пациента спрашивают, где он ощущает более сильную боль, в кончике пальца или в его нижней части, больной не в состоянии ответить на этот вопрос, он просто потрет тыльную поверхность пальцев.

Другие авторы сообщали, что разгибатель пальцев кисти (extensor digitorum manus) может отражать боль в локтевой сустав или латеральный надмыщелок плечевой кости [19, 26], в предплечье [19, 26, 27] и в кисть [26]. Боль в области латерального надмыщелка, характерная для синдрома теннисного локтя, ассоциировалась с проявлениями миофасциальных триггерных точек, расположенных в разгибателях пальцев кисти [28, 29, 55].

Kellgren [25] вводил 0,2 мл 6 % раствора хлорида натрия в брюшко здоровой мышцы-разгибателя пальцев кисти. Боль распространялась по тыльной стороне предплечья и была более сильной по тыльной поверхности кисти. Помимо этого, появлялась болезненность при глубоком надавливании или постукивании кончиком пальца, чувствительность кожи в этой болезненной области не повышалась.

Разгибатель указательного пальца (см. рис. 35.1, в)

Центральные миофасциальные триггерные точки выявляются в средней части мышечного брюшка разгибателя указательного пальца (extensor indicis). Они отражают боль в лучевую сторону тыльной поверхности лучезапястного сустава и кисти, но не пальцев (см. рис. 35.1, в).

2. АНАТОМИЯ (рис. 35.2)

Рис. 35.2. Точки прикрепления разгибателей пальцев кисти и тыльные мышцы предплечья (правая рука).

а — разгибатель пальцев кисти (красный цвет), показаны косые пучки, переплетающиеся с дистальными сухожилиями, и соединение сухожилия разгибателя указательного пальца с сухожилием разгибателя пальцев;

б — разгибатель указательного пальца (красный цвет), который проходит под сухожилиями разгибателя пальцев.

Разгибатель пальцев кисти (см. рис. 35.2, а)

Проксимально мышца начинается от латерального надмыщелка плечевой кости, межмышечной перегородки и фасции предплечья (см. рис. 35.2,а). Разгибатель пальцев кисти располагается по тыльной поверхности предплечья между коротким лучевым разгибателем запястья и локтевым разгибателем запястья. Эти три мышцы формируют общее сухожилие в области латерального надмыщелка плечевой кости. Сухожилия разгибателя пальцев кисти проходят под удерживателем разгибателей (extensor retinaculum) через отдельный футляр вместе с разгибателем указательного пальца [7].

Сухожилия разгибателя пальцев кисти соединяются на тыльной поверхности кисти косо ориентированными фиброзными пучками, ограничивающими непроизвольную подвижность пальцев (см. рис. 35.2,а). Сухожильные листки, прикрепляющиеся к указательному пальцу и мизинцу, обычно соединяются более мощными сухожилиями из отдельных пучков разгибателя указательного пальца и разгибателя мизинца соответственно. Многие волокна разгибателя пальцев кисти соучаствуют в разгибании среднего пальца, прямо или косвенно, благодаря косо ориентированным пучкам [7].

Дистально каждый сухожильный листок разгибателя пальцев кисти соединяется фиброзными волоконцами с боковой связкой своего пястно-фалангового сустава, когда сухожилие перекрещивает сустав. Сухожилие расщепляется на отдельные апоневротические ответвления (так называемые экстенсорные капюшоны), чтобы накрывать тыльную поверхность проксимальной фаланги каждого пальца. Отсюда они соединяются сухожилиями червеобразных и межкостных мышц [37]. Этот апоневроз затем разделяется на промежуточный и два боковых листка; средний прикрепляется к основанию III фаланги, а боковые листки продолжаются, чтобы соединиться и прикрепиться к тыльной поверхности дистальной фаланги каждого пальца [7].

Разгибатель мизинца (см. рис. 35.2, а)

Разгибатель мизинца (extensor digiti minimi) отдельно в данной главе не рассматривается, потому что его мышечное брюшко в норме соединено с соседней мышцей — общим разгибателем пальцев кисти [7]. Дистально разгибатель мизинца соединяется с сухожилиями разгибателя пальцев кисти и ответвлениями разгибателей пальцев на тыльной поверхности проксимальной фаланги мизинца.

Разгибатель указательного пальца (см. рис. 35.2, б)

Проксимально эта мышца начинается от тыльной и наружной поверхности диафиза локтевой кости и межкостной мембраны. Сухожилие проходит под удерживателем разгибателей в одном футляре с сухожилиями разгибателя пальцев кисти. Дистально, на уровне головки II пястной кости, она прикрепляется к локтевой стороне листка разгибателя пальцев кисти, следуя к указательному пальцу, и прикрепляется внутри разветвления сухожилия разгибателя.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Общий разгибатель пальцев показан с дорсальной поверхности [1, 7, 8, 49], со стороны лучевой кости [2, 9, 47] и так, чтобы можно было видеть иннервацию и кровоснабжение мышцы [12]. Более подробно показаны сухожильные части мышц [3, 7, 10, 13, 30, 37, 48] и прикрепления мышцы к каждому пальцу [4, 11]. Разгибатель указательного пальца изображен в глубоком слое тыльных мышц предплечья (14,38,50].

Мышечные волокна типа 1 и типа 2 в разгибателе пальцев кисти и длинном разгибателе большого пальца кисти распределены так же [24], как и практически во всех скелетных мышцах. Доля волокон типа I колебалась между 46 и 55 %, причем в мышцах на доминантной стороне процент волокон типа 1, медленно включающихся мышечных волокон, был ниже по сравнению с недоминантной стороной.

АНАТОМИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ

Короткий разгибатель пальцев кисти (extensor digitorum brevit manus) является относительно редко встречающимся анатомическим образованием; эту мышцу обнаружили в 38 случаях (1,1 %) из 3304 исследованных кистей человека. Если этот вариант имеет место, он свидетельствует об очень тяжелой симптоматике (в 50 % из 38 случаев) [17]. С клинической точки зрения он крайне важен, поскольку при чрезмерной нагрузке или перенапряжении мышц становится болезненным [31], являясь основанием к постановке неправильного диагноза кисты-ганглия или даже опухоли, по поводу чего предпринимались неоправданные и ненужные хирургические вмешательства [31]. Эта мышца (короткий разгибатель пальцев кисти) начинается в области дистального конца лучевой кости или от тыльной капсулы лучезапястного сустава, где прикрепляется к тыльному апоневрозу указательного пальца [46]. Эта мышца часто появляется как вариант развития extensor indicis proprius, поскольку, если существует короткий разгибатель пальцев кисти (extensor digitorum brevis manus), extensor indicis proprius, как правило, отсутствует [17]. Аномальное развитие короткого разгибателя пальцев кисти лучше всего демонстрируется клинически, когда лучезапястный сустав сгибается под углом 30° при полном разгибании пальцев кисти [40]. Эта мышца появляется как выступающая масса на тыльной поверхности кисти, в области основания I и II пястных костей, за исключением редких случаев, когда он располагается глубже разгибателя пальцев кисти. Диагноз неизвестной мышечной массы можно поставить, подозревая нарушение развития мышцы, при помощи пальпации, обращая особое внимание на повышенное напряжение в ответ на разгибание пальцев, что подтверждается ЭМГ-исследованием. Эта аномальная мышца иннервируется тыльным межкостным нервом предплечья (n.interosseus dorsalis). Полагают, что симптомы обусловливаются наличием местного синовита, вызываемого сжатием гипертрофированного брюшка мышцы дистальным краем удерживателя разгибателей запястья. После хирургического рассечения этого удерживателя симптомы этого необычного заболевания исчезают [46]. О наличии миофасциальных триггерных точек в коротком разгибателе пальцев кисти не сообщалось до сих пор, однако если они есть, то могут вносить определенный вклад в возникновение боли в дистальном конце предплечья и по тыльной поверхности кисти.

Аномальный глубокий разгибатель пальцев кисти (extensor digitorum profundus) вызывает боль и отек над тыльной поверхностью II и III пястных костей кисти левой руки у гитариста.