8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

В первую очередь необходимо тестировать во всех плоскостях объем подвижности суставов, перекрываемых этими мышцами. Во время выполнения тестирования на величину объема подвижности укорочение мышцы, обусловленное влиянием миофасциальных триггерных точек, выявляется по напряжению или ограничению подвижности при удлинении мышцы через комбинацию растягивающих положений всех суставов, перекрываемых ею. В положении полного разгибания локтевого сустава и пронации предплечья сгибание лучезапястного сустава и локтевая девиация кисти могут определить сопротивление в достижении растягивания мышцы вследствие возникающего натяжения из-за наличия миофасциальных триггерных точек в лучевых длинном и коротком разгибателях запястья. Сгибание вместе с лучевой девиацией кисти в лучезапястном суставе может выявлять ограничение подвижности локтевого разгибателя запястья, особенно тогда, когда это тестовое движение комбинируется с супинацией предплечья. Больной с миофасциальными триггерными точками нередко четко указывает на определенную область, в которой он ощущает боль или напряжение. Именно в этой области нужно искать миофасциальные триггерные точки (специфическое обследование описано в следующем разделе главы).

Поражение миофасциальными триггерными точками группы разгибателей предплечья, включающей лучевой и локтевой разгибатели запястья, разгибатели пальцев и плечелучевую мышцу, определяют при помощи теста «кистевого захвата». Прежде всего пациент устанавливает кисть в положение разгибания с лучевой девиацией в лучезапястном суставе, как при рукопожатии, и пожимает руку врача. Если в обследуемых разгибателях запястья есть миофасциальные триггерные точки, то при попытке схватить что-либо в положении разгибания кисти в лучезапястном суставе разгибатели устанавливаются в положение укорочения, и пациент будет испытывать боль. Попытки совершить захват кистью в положении сгибания ее в лучезапястном суставе также будут болезненными и даже более ослабленными, чем при разогнутом положении кисти.

Подтвердить наличие ТТ в пораженной мышце можно, если вызвать отраженную боль при пассивном растягивании больной мышцы и активной ее нагрузке в положении укорочения. Macdonald [52] сообщал, что пассивное растягивание пораженного локтевого разгибателя запястья путем сгибания и отведения кисти в лучезапястном суставе и нагрузка больной мышцы активным противодействием попытке пациента разогнуть и привести кисть в лучезапястном суставе вызывают боль. Кроме того, провоцирование локальной судорожной реакции (ЛCP) помогает определить, какая мышца порождает наиболее активные миофасциальные триггерные точки. Пациент должен находиться в таком положении, чтобы миофасциальная триггерная точка могла быть стимулирована щипковой пальпацией, а ЛСР — быть видимой или ощущаемой.

Миофасциальное триггерно-точечное происхождение боли подтверждается компрессионным тестом. Этот тест выполняют сильным и широким пинцетным захватом массы мышц-разгибателей, расположенных ниже локтевого сустава при выполнении «кистевого захвата». Такое сдавление вызывает боль; при прекращении сдавления боль вновь возникает во время захвата кистью. Сходный эффект иногда может наблюдаться при сильном щипке кожи над мышечной массой.

При постукивании по латеральному надмыщелку плечевой кости кончиком пальца отраженная болезненность появляется над дистальной половиной надмыщелка, если активные миофасциальные триггерные точки располагаются в длинном лучевом разгибателе запястья и/или в плечелучевой и/или в мышце-супинаторе. Все эти мышцы прикрепляются прямо или косвенно через фасциальный листок к латеральному надмыщелку плечевой кости. Миофасциальные триггерные точки трехглавой мышцы плеча располагаются проксимальнее латерального надмыщелка плечевой кости, и когда они отражают боль и болезненность в его область, то главным образом в проксимальную половину латерального надмыщелка. Болезненность над надмыщелком плечевой кости при прикосновении к нему может быть следствием энтезопатии в месторасположении миофасциальных триггерных точек в зоне прикрепления мышцы.

После инактивации миофасциальных триггерных точек, расположенных в каждой из указанных мышц, ни один из упомянутых тестов не вызывает отраженную боль, глубокую болезненность или локальную судорожную реакцию.

Kendall и соавт. [44] показали и описали тестирование силы лучевых разгибателей запястья путем сопротивления попытке пациента удержать лучезапястный сустав в положении разгибания и склонения в направлении к лучевой кости во время сгибания пальцев. Обе мышцы тестируют в положении разгибания локтевого сустава. Только короткий лучевой разгибатель запястья можно тестировать при согнутом локтевом суставе, поскольку в таком положении длинный лучевой разгибатель запястья функционирует менее эффективно, так как укорочен. Локтевой разгибатель запястья тестируют, оказывая сопротивление или противодействие попытке больного удерживать лучезапястный сустав разогнутым в направлении к локтевой кости. В такой ситуации сгибание локтевого сустава не является предметом спора.

Если в любом из локтевых или лучезапястных суставов, которые перекрываются мышцей, имеется недостаток нормальной суставной игры, одной лишь инактивации миофасциальных триггерных точек будет явно недостаточно, чтобы избавить пациента от миофасциальных болей. Это распространенное нарушение функции сустава легко выявляется и корригируется [56].

9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 34.5 и 34.6)

Рис. 34.5. Исследование на наличие триггерных точек, расположенных в мышцах— разгибателях запястья. Показан эффект локальной судорожной реакции, при которой кисть отклоняется от положения покоя (пунктирная пиния).

а — длинный лучевой разгибатель запястья, вызывающий лучевую девиацию кисти;

б — короткий лучевой разгибатель запястья, вызывающий разгибание лучезапястного сустава;

в — локтевой разгибатель запястья, вызывающий локтевую девиацию кисти.

Рис. 34.6. Исследование области расположения триггерной точки в плечелучевой мышце. Мышцу удерживают глубоким пинцетным захватом над лучевой костью, на 2 см дистальнее передней локтевой складки.

Gerwin и соавт. [28] установили, что к наиболее достоверным критериям, используемым для постановки диагноза миофасциальных триггерных точек, относятся выявление уплотненного пучка мышечных волокон, очаговой болезненности при прикосновении, наличие отраженной боли и воспроизведение симптоматической боли у пациента. Несмотря на то что в настоящее время нет единодушного согласия относительно достоверности ЛСР для всех мышц, ее диагностическая ценность для разгибателя среднего пальца кисти признается всеми исследователями. Мышцы, обсуждаемые в настоящей главе, являются поверхностными, и вызвать в них ЛСР достаточно трудно. Кроме того, если область болезненности в месторасположении миофасциальной триггерной точки ощущается в виде узла в уплотненном пучке мышечных волокон, это также служит диагностическим признаком миофасциальной триггерной точки.

Разгибатели запястья (см. рис. 34.5)

Центральные миофасциальные триггерные точки, расположенные в длинном лучевом разгибателе запястья, обнаруживают в области предплечья почти на таком же расстоянии от локтевого сустава, как и триггерные точки плечелучевой мышцы, но в длинном разгибателе они располагаются ближе к локтевой кости. Расслабленное, находящееся на подушке предплечье обследуют при помощи глубокой пинцетной пальпации; кисть должна свешиваться за край стола, а локтевой сустав согнут под углом 30° (см. рис. 34.5, а). Локальная судорожная реакция, вызываемая из длинного лучевого разгибателя запястья, сопровождается резким, сильным отведением и незначительным разгибанием кисти на уровне лучезапястного сустава. Активные миофасциальные триггерные точки чаще обнаруживают в длинном, чем в коротком лучевом разгибателе запястья.

Центральные миофасциальные триггерные точки, расположенные в коротком лучевом разгибателе запястья, выявляются в мышечной массе по локтевой