запястья. Для освобождения от миофасциальных триггерных точек при помощи охлаждения и растягивания пораженных мышц предплечья и кисти требуется, чтобы мышцы — лучевой и локтевой разгибатели запястья — были полностью удлинены через подвижность локтевого и лучезапястного суставов. Охлаждение выполняют в направлении от проксимального конца верхней конечности к дистальному. Обкалывание миофасциальных триггерных точек указанных выше мышц не сопряжено с какими-либо трудностями при точной локализации миофасциальной триггерной точки и прочном удерживании тканей подушечками пальцев кисти врача. Корригирующие действия включают устранение причин растяжения поврежденных мышц, точное выполнение специально предписанной программы растягивающих физических упражнений (самолечение на дому) и постепенное восстановление нормальной физической активности после инактивации миофасциальных триггерных точек.

1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (рис. 34.1 и 34.2)

Рис. 34.1. Распространение отраженной боли (темно-красный цвет)_ и центральные триггерные точки (X), расположенные в трех мышцах — разгибателях запястья (розовый цвет) (правое предплечье).

а — локтевой разгибатель запястья; б — короткий лучевой разгибатель запястья; в — короткий лучевой разгибатель запястья.

Рис. 34.2. Распространение отраженной боли (темно-красный цвет) и центральная триггерная точка (X) в правой плечелучевой мышце (розовый цвет).

Лучевые разгибатели запястья (см. рис. 34.1)

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в длинном лучевом разгибателе запястья, отражают боль и болезненность при прикосновении в латеральный надмыщелок плечевой кости (см. рис. 34.1, в) и по тыльной поверхности кисти, достигая области анатомической табакерки; пациенты описывают эту боль как боль в основании «большого пальца» [72, 73]. Миофасциальные триггерные точки короткого лучевого разгибателя запястья, которые отражают боль по тыльной поверхности кисти и запястья (см. рис. 34.1, б) [72] и считаются одним из наиболее частых источников миофасциальной боли в области тыльной поверхности лучезапястного сустава.

Gutstein-Good [33], позже известный как Good [30], сообщил о больном с «идиопатической миалгией» или «мышечным ревматизмом», у которого боль проецировалась глубоко в верхнюю часть плеча, а дизестезия (онеменение, покалывание, болезненность при сотрясении) наблюдалась вдоль предплечья и в большом и указательном пальцах кисти. Отраженную боль воспроизводили путем надавливания на болезненные участки, расположенные в лучевых разгибателях запястья. Kelly [42, 43] сообщил о трех случаях «фиброзита», сопровождавшегося болью в плечевом суставе, которая спускалась вниз по тыльной поверхности предплечья или по лучевой стороне запястья. Боль исходила из участка, расположенного внутри массы разгибателей запястья, в нескольких сантиметрах дистальнее латерального надмыщелка плечевой кости. Именно в этом месте авторы обнаруживали миофасциальные триггерные точки длинного лучевого разгибателя запястья. Bates и Grunwald [11] сообщили о таком же распространении боли у детей.

Локтевой разгибатель запястья (см. рис. 34.1,а)

В локтевом разгибателе запястья миофасциальные триггерные точки возникают намного реже, чем в лучевом разгибателе запястья. Отраженная боль распространяется прежде всего на локтевую сторону тыльной поверхности запястья (см. рис. 34.1, a). Gutstein [32, 33] выявил эту миофасциальную триггерную точку и свойственную ей отраженную боль у врача.

Аналогичное «поведение» отраженной боли из этих мышц — разгибателей запястья продемонстрировали Bonica и Sola [12].

Плечелучевая мышца (см. рис. 34.2)

Эссенциальная болевая зона плечелучевой мышцы распространяется на запястье и кожную складку, располагающуюся между большим и указательным пальцами кисти (см. рис. 32.2). Плечелучевая мышца, как и лежащая под ней мышца — супинатор предплечья, отражает боль также в латеральный надмыщелок плечевой кости, как было показано Bonica и Sola [12]. Для супинатора предплечья и плечелучевой мышцы эта область также является эссенциальной болевой зоной. Боль, отражаемая в латеральный надмыщелок плечевой кости из миофасциальных триггерных точек любой из вышеуказанных мышц, вызывает болезненность при поколачивании по дистальной поверхности этого надмыщелка. Отраженная боль из плечелопаточной мышцы изредка распространяется на локтевой отросток локтевой кости.

Плечелучевая мышца — это тонкая мышца, располагающаяся непосредственно над длинным лучевым разгибателем запястья. При поверхностной пальпации очень трудно различить, какая же из этих мышц вызывает специфическую отраженную боль. Kelly [42] приписывал плечелучевой мышце отраженную боль и болезненность в области локтевого сустава и диффузную отраженную боль и болезненность по тыльной поверхности кисти. Однако, по нашему опыту, отраженная боль над всей задней поверхностью кисти возникает главным образом из сочетанных миофасциальных триггерных точек, расположенных в длинном и коротком лучевых разгибателях запястья.

Введение 0,2 мл 5 % гипертонического раствора соли в латентные триггерные точки, расположенные в плечелучевых мышцах 60 обследованных [31], вызывало появление отраженной боли по тыльной поверхности запястья у 35 % и локальную боль у всех испытуемых. Область локальной боли была приблизительно в 2 раза больше области отраженной боли. Результат этого эксперимента подтверждает клинические наблюдения за распространением отраженной боли в данной мышце и согласуется с точкой зрения, что при надавливании кончиком пальца на латентную миофасциальную триггерную точку возникает характерная отраженная боль [36]. Было бы интересно установить, приведет ли аналогичное введение раствора в активную миофасциальную триггерную точку к повышению доли пациентов, у которых появилась отраженная боль?

Введение 1 мл 20 % раствора соли в плечелучевые мышцы 15 испытуемых не вызвало изменения порога чувствительности при электростимуляции кожи, подкожной или мышечной ткани в болезненном участке в месте инъекции [74]. Авторы наблюдали снижение порога болевой чувствительности кожи и подкожных тканей в ограниченной эллипсоидной области. Местная болезненность при надавливании, вызванная локальным повреждением плечелучевой мышцы, служила причиной значительно более интенсивной болезненности в мышце, чем в расположенных над нею поверхностных тканях.

2. АНАТОМИЯ (рис. 34.3 и 34.4)

Рис. 34.3. Отношения мышц — разгибателей запястья и части лучевого нерва (правое предплечье).

а — показаны точки прикрепления длинного и короткого лучевых разгибателей запястья и локтевых разгибателей запястья (вид с тыльной поверхности).

Рис. 34.3. Продолжение.

б — показана глубокая ветвь лучевого нерва до того, как она пройдет позади фиброзной арки, сформированной проксимальными точками прикреплений короткого лучевого разгибателя запястья (розовый цвет). Показан также нормальный ход поверхностной (чувствительной) ветви (вид сбоку);

в — варианты расположения поверхностной ветви лучевого нерва через короткий лучевой разгибатель запястья (отогнут).

(Из Kopell Н. Р., Thompson W. A.: Peripgeral Entrapment Neuropathies. Ed.2. Williams & Wilkins, Baltimore, 1963, с разрешения, адаптировано).

Рис. 34.4. Точки прикрепления правой плечелучееой мышцы (вид лучевой стороны).

Лучевые разгибатели запястья (см. рис. 34.3)

Длинный лучевой разгибатель запястья проксимально прикрепляется к дистальной трети латерального надмыщелкового хребта плечевой кости между латеральным надмыщелком плечевой кости и прикреплением плечелучевой мышцы (см. рис. 34.3, а). Дистально длинный разгибатель прикрепляется к основанию II пястной кости на ее тыльнолучевой поверхности. Мышечные волокна простираются на