Шрифт:
Закладка:
Последний миф, с которым нам необходимо побороться, - это мнение о том, что сердечно-сосудистые заболевания поражают в основном "старых" людей и что поэтому нам не стоит особо беспокоиться о профилактике у пациентов в возрасте двадцати, тридцати и сорока лет. Это неправда. Я никогда не забуду викторину из одного вопроса, которую мне подкинул Аллан Шнайдерман за ужином в аэропорту Даллеса в 2014 году: "Какая доля сердечных приступов приходится на людей моложе шестидесяти пяти лет?" Я догадался, что большая, один из четырех, но я сильно ошибся. Полностью половина всех основных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у мужчин (и треть у женщин), таких как инфаркт, инсульт или любая процедура с использованием стента или трансплантата, происходит в возрасте до шестидесяти пяти лет. У мужчин четверть всех событий происходит в возрасте до пятидесяти четырех лет.
Но хотя сами события могли показаться внезапными, проблема, скорее всего, таилась в течение многих лет. Атеросклероз - медленно развивающееся, коварное заболевание, поэтому я так жестко отношусь к нему. Риск возникновения этих "событий" резко возрастает во второй половине жизни, но некоторые ученые считают, что основные процессы запускаются в позднем подростковом возрасте, а то и раньше. Риск нарастает на протяжении всей жизни, и решающим фактором является время. Поэтому очень важно понять, как он развивается и прогрессирует, чтобы разработать стратегию, позволяющую замедлить или остановить его.
-
В те времена, когда у меня был офис, еще до появленияCOVID, я держал стол без беспорядка, но одна книга всегда была на нем: Атлас прогрессирования и регрессии атеросклероза, автор Герберт К. Стэри. Она никогда не станет бестселлером, но в области сердечно-сосудистой патологии она легендарна. Она также является весьма эффективным инструментом для донесения до моих пациентов серьезности этого заболевания благодаря богатым и жутким фотографиям поражений артерий в процессе их формирования, развития и разрыва - все они сделаны на артериях мертвых людей, многим из которых было по двадцать и тридцать лет. История, изложенная в ней в графических деталях, в равной степени завораживает и ужасает. Когда я заканчивал работу, на лицах моих пациентов часто появлялось такое озабоченное выражение, как будто они только что пролистали настольную книгу с документами о своей собственной смерти.
Это не совсем точная аналогия, но я думаю об атеросклерозе как о месте преступления - взломе и проникновении, более или менее. Допустим, у нас есть улица, которая представляет кровеносный сосуд, а вдоль улицы стоят дома, представляющие артериальную стенку. Забор перед каждым домом - это аналог того, что называется эндотелием, тонким, но очень важным слоем ткани, который покрывает все наши артерии и вены, а также некоторые другие ткани, например почки . Состоящий всего из одного слоя клеток, эндотелий действует как полупроницаемый барьер между просветом сосуда (то есть улицей, по которой течет кровь) и собственно стенкой артерии, контролируя прохождение материалов, питательных веществ и белых кровяных телец в кровоток и из него. Она также помогает поддерживать баланс электролитов и жидкости; проблемы с эндотелием могут привести к отекам и припухлостям. Еще одна очень важная задача - расширять и сужать сосуды, чтобы обеспечить увеличение или уменьшение кровотока, - процесс, регулируемый оксидом азота. Наконец, эндотелий регулирует механизмы свертывания крови, что может быть важно, если вы случайно порежетесь. Это довольно важная структура.
На этой улице очень оживленно: постоянный поток клеток крови, липопротеинов, плазмы и всего остального, что несет с собой кровообращение, - все это проносится мимо эндотелия. Неизбежно некоторые из этих холестеринсодержащих липопротеиновых частиц проникают через барьер в область, называемую субэндотелиальным пространством - или, в нашей аналогии, парадным крыльцом. Обычно это происходит нормально, как будто гости заходят в гости. Они входят, а затем уходят. Именно так обычно поступают частицы ЛПВП: частицы, меченные апоА (ЛПНП), легко пересекают эндотелиальный барьер в обоих направлениях - и внутрь, и наружу. Частицы ЛПНП и другие частицы с белком апоВ гораздо больше склонны к застреванию внутри.
Именно это делает частицы ЛПВП потенциально "хорошими", а частицы ЛПНП потенциально "плохими" - не холестерин, а частицы, которые его переносят. Проблемы начинаются, когда частицы ЛПНП застревают в стенке артерии и впоследствии окисляются, то есть содержащиеся в них молекулы холестерина (и фосфолипидов) вступают в контакт с высокореактивной молекулой, известной как реактивный вид кислорода, или ROS, - причиной окислительного стресса. Именно окисление липидов на ЛПНП запускает весь атеросклеротический каскад.
Теперь, когда частица ЛПНП/апоВ закрепилась в субэндотелиальном пространстве и окислилась, сделавшись в какой-то степени токсичной, она перестает вести себя как вежливый гость, отказываясь уходить и приглашая своих друзей, другие ЛПНП, присоединиться к вечеринке. Многие из них также сохраняются и окисляются. Не случайно два основных фактора риска сердечно-сосудистых заболеваний - курение и высокое кровяное давление - вызывают повреждение эндотелия. Курение повреждает его химически, а высокое артериальное давление - механически, но конечным результатом является повреждение эндотелия, что, в свою очередь, приводит к большему удержанию ЛПНП. По мере накопления окисленных ЛПНП они наносят эндотелию еще больший ущерб.
Я говорил о ЛПНП, но ключевым фактором здесь является воздействие частиц, меченных апоВ, с течением времени. Чем больше этих частиц, не только ЛПНП, но и ЛПВП и некоторых других, находится в вашем кровообращении, тем выше риск того, что некоторые из них проникнут в эндотелий и застрянут. Возвращаясь к нашей уличной аналогии, представьте, что по улице движется, скажем, одна тонна холестерина, разделенная между четырьмя пикапами. Вероятность аварии довольно мала. Но если то же самое количество холестерина перевозится на пятистах маленьких скутерах, взятых напрокат, которые кишат в таких городах, как Остин, где я живу, мы получим абсолютный хаос на наших руках. Поэтому, чтобы оценить истинную степень вашего риска, мы должны знать, сколько этих частиц апоВ циркулирует в вашем кровотоке. Это число гораздо важнее, чем общее количество холестерина, которое переносят эти частицы.
Если взять здоровую коронарную артерию и подвергнуть ее воздействию достаточно высоких концентраций частиц апоВ, то в течение достаточно длительного времени определенное количество ЛПНП (и ЛПВП) застрянет в субэндотелиальном пространстве и окислится, что приведет к их слипанию в комки или агрегаты. В ответ на такое вторжение эндотелий включает биохимический эквивалент службы 911, вызывая на место происшествия специализированные иммунные клетки, называемые моноцитами, чтобы противостоять нарушителям. Моноциты - это крупные
