содержанием химических веществ, называемых пуринами, такие как некоторые виды мяса, сыры, анчоусы и пиво, также вырабатывают мочевую кислоту. Именно поэтому подагра, состояние избытка мочевой кислоты, была так распространена среди чревоугодников-аристократов в старые времена (да и сейчас). Я проверяю уровень мочевой кислоты у своих пациентов не только потому, что высокий уровень может способствовать отложению жира, но и потому, что он связан с высоким кровяным давлением. Высокий уровень мочевой кислоты - это ранний признак того, что нам необходимо обратить внимание на метаболическое здоровье пациента, его диету или и то, и другое.

Еще одна проблема заключается в том, что глюкоза и фруктоза совершенно по-разному метаболизируются на клеточном уровне. Когда клетка мозга, мышечная клетка, клетка кишечника или любая другая клетка расщепляет глюкозу, в ее распоряжении почти мгновенно оказывается больше АТФ (аденозинтрифосфата), клеточной энергетической "валюты". Но эта энергия не бесплатна: клетка должна потратить небольшое количество АТФ, чтобы произвести больше АТФ, подобно тому, как иногда приходится тратить деньги, чтобы их заработать. В метаболизме глюкозы этот расход энергии регулируется особым ферментом, который не позволяет клетке "тратить" слишком много АТФ на метаболизм.

Но когда мы метаболизируем фруктозу в больших количествах, за дело берется другой фермент, и этот фермент не тормозит "трату" АТФ. Вместо этого уровень энергии (АТФ) в клетке быстро и резко падает. Это быстрое падение уровня энергии заставляет клетку думать, что мы все еще голодны. Механизмы немного сложны, но суть в том, что, несмотря на то, что фруктоза богата энергией, она, по сути, обманывает наш метаболизм, заставляя думать, что мы истощаем запасы энергии и должны потреблять еще больше пищи и запасать больше энергии в виде жира.

На более макроуровне потребление большого количества жидкой фруктозы просто превышает способность кишечника справляться с ней; излишки перебрасываются в печень, где многие из этих калорий, скорее всего, окажутся в виде жира. Я видел, как пациенты доводили себя до NAFLD, выпивая слишком много "здоровых" фруктовых коктейлей, по той же самой причине: они принимали слишком много фруктозы, слишком быстро. Таким образом, почти бесконечная доступность жидкой фруктозы в нашем и без того высококалорийном современном рационе приводит нас к метаболическому сбою, если мы не будем осторожны (и особенно если мы не физически активны).

 

-

Иногда я вспоминаю того пациента, который впервые познакомил меня с жировой болезнью печени. У него и у "Пациента Зельмана ноль", человека, выпивавшего дюжину кока-колы в день, была одна и та же проблема: они потребляли гораздо больше калорий, чем им требовалось. В итоге я по-прежнему считаю, что избыток калорий имеет самое большое значение.

Конечно, мой пациент попал в больницу не из-за НАЖБП, а из-за рака толстой кишки. Операция прошла прекрасно: мы удалили раковую часть толстой кишки и отправили его на скорейшее выздоровление. Рак толстой кишки был хорошо развит, но не дал метастазов и не распространился. Я помню, что лечащий хирург был очень доволен операцией, поскольку мы вовремя обнаружили рак. Этому человеку было лет сорок или сорок пять, и впереди у него была еще долгая жизнь.

Но что с ним стало? Очевидно, он также находился на ранней стадии метаболического заболевания. Я все думаю, не могли ли эти два заболевания быть как-то связаны между собой - жирная печень и рак. Как он выглядел с точки зрения обмена веществ за десять лет до того, как попал на операцию в тот день? Как мы увидим в главе 8, ожирение и метаболическая дисфункция являются мощными факторами риска развития рака. Могли ли основные метаболические проблемы этого человека каким-то образом подпитывать его рак? Что бы произошло, если бы его основные проблемы, которые жирная печень сделала очевидными, были распознаны на десять или более лет раньше? Смогли бы мы вообще встретиться?

Маловероятно, что "Медицина 2.0" вообще смогла бы решить его проблему. Стандартная схема действий, о которой мы говорили в главе 1, заключается в том, чтобы дождаться, пока уровень HbA1c превысит магический порог в 6,5 %, прежде чем диагностировать у человека диабет 2-го типа. Но к этому времени, как мы видели в этой главе, человек уже может находиться в состоянии повышенного риска. Чтобы справиться с разгулом эпидемии метаболических расстройств, предвестником которых является НАЖБП, нам необходимо взять ситуацию под контроль гораздо раньше.

Одна из причин, по которой я нахожу ценность в концепции метаболического синдрома, заключается в том, что она помогает нам рассматривать эти расстройства как часть континуума, а не как единое, бинарное состояние. Его пять относительно простых критериев полезны для прогнозирования риска на уровне популяции. Но я все же считаю, что полагаться на него - значит слишком долго ждать, чтобы заявить о наличии проблемы. Зачем ждать, пока у кого-то появятся три из пяти маркеров? Любой из них, как правило, является плохим признаком. Подход "Медицины 3.0" заключается в том, чтобы искать тревожные признаки на много лет раньше. Мы хотим вмешаться до того, как у пациента разовьется метаболический синдром.

Это означает, что нужно следить за самыми ранними признаками проблем. У своих пациентов я отслеживаю несколько биомаркеров, связанных с обменом веществ, следя за такими явлениями, как повышенное содержание мочевой кислоты, повышенный уровень гомоцистеина, хроническое воспаление и даже слабое повышение печеночных ферментов АЛТ. Липопротеины, о которых мы подробно поговорим в следующей главе, также важны, особенно триглицериды; я слежу за соотношением триглицеридов и холестерина ЛПВП (оно должно быть менее 2:1, а еще лучше - менее 1:1), а также за уровнем VLDL, липопротеина, который переносит триглицериды - все это может проявиться за много лет до того, как пациент будет соответствовать определению метаболического синдрома, данному в учебнике. Эти биомаркеры позволяют получить более четкое представление об общем метаболическом здоровье пациента, чем HbA1c, который сам по себе не очень специфичен.

Но первое, что я ищу - канарейку в угольной шахте метаболического расстройства, - это повышенный инсулин. Как мы уже видели, первая реакция организма на зарождающуюся инсулинорезистентность - выработка большего количества инсулина. Вспомните нашу аналогию с воздушным шариком: по мере того как становится все труднее впускать воздух (глюкозу) в шарик (клетку), нам приходится надувать его все сильнее и сильнее (то есть вырабатывать больше инсулина). Поначалу это кажется успешным: организм по-прежнему способен поддерживать гомеостаз глюкозы, то есть стабильный уровень глюкозы в крови. Но инсулин, особенно постпрандиальный, уже растет.

Один из тестов, который я люблю проводить с пациентами, - это пероральный тест на толерантность к глюкозе, или ОГТТ, когда пациент проглатывает десять унций тошнотворно-сладкого, почти