Шрифт:
Закладка:
Так и было. Оказалось, что виной всему малоизвестный, но очень смертоносный тип частиц под названием Lp(a) (произносится как "эл-пи-литл-А"). Этот липопротеид образуется, когда частица ЛПНП сливается с другим, более редким типом белка, называемым аполипопротеином (а), или апо(а) (не путать с аполипопротеином А или апоА, белком, который маркирует частицы ЛПВП). Апо(а) свободно обволакивает частицу ЛПНП, состоящую из множества петляющих аминокислотных сегментов, называемых "кольцами", - так они названы потому, что их структура напоминает кольцеобразное датское тесто с таким названием. Именно кольца делают Lp(a) таким опасным: когда частица LDL проходит через кровоток, они подхватывают кусочки окисленных молекул липидов и несут их с собой.
Как отмечает мой липидный гуру Том Дэйспринг, это не совсем плохо. Есть некоторые свидетельства того, что Лп(а) может действовать как своего рода очищающий агент, как подметальная машина, которая собирает неприятный и потенциально вредный липидный мусор и доставляет его в печень. Но поскольку Лп(а) относится к семейству частиц апоВ, он также способен проникать через эндотелий и застревать в стенке артерии; из-за своей структуры Лп(а) может даже с большей вероятностью, чем обычные частицы ЛПНП, застрять там со своим дополнительным грузом испорченных липидов. Хуже того, попав туда, он частично действует как тромботический или протромбирующий фактор, что способствует ускорению образования артериальных бляшек.
Часто Лп(а) заявляет о себе внезапным, казалось бы, преждевременным сердечным приступом. Именно так произошло с ведущим Biggest Loser Бобом Харпером, у которого в 2017 году в возрасте пятидесяти двух лет произошла остановка сердца в тренажерном зале в Нью-Йорке. Жизнь Харпера спас случайный прохожий, который делал искусственное дыхание до приезда парамедиков. Через два дня он очнулся в больнице, недоумевая, что с ним произошло. Оказалось, что его подкосил очень высокий уровень Лп(а). Он даже не подозревал, что находится в группе риска.
Это нетипичный сценарий: когда ко мне приходит пациент и говорит, что его отец, или дед, или тетя, или все трое умерли от "преждевременной" болезни сердца, повышенный уровень Лп(а) - первое, на что я обращаю внимание. Это самый распространенный наследственный фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний, и его опасность усиливается тем, что он до сих пор остается вне поля зрения "Медицины 2.0", хотя ситуация начинает меняться.
У большинства людей концентрация этой частицы относительно невелика, но у некоторых людей она может быть в сто раз выше, чем у других. Вариации в значительной степени обусловлены генетикой, и, по оценкам 20-30 процентов населения США имеют достаточно высокий уровень, чтобы подвергаться повышенному риску; кроме того, у людей африканского происхождения уровень Lp(a) в среднем выше, чем у европеоидов. Вот почему, если в вашей семье были случаи преждевременных сердечных приступов, вы должны обязательно попросить провести тест на уровень Лп(а). Мы проверяем каждого пациента на уровень Лп(а) во время первого забора крови. Поскольку повышенный уровень Лп(а) в значительной степени обусловлен генетикой, тест нужно проводить только один раз (а в рекомендациях по лечению сердечно-сосудистых заболеваний все чаще рекомендуется проводить тест один раз в жизни).
Анахаду повезло, что он узнал о своей ситуации именно тогда, когда узнал. Показатель кальция означал, что он уже получил значительный атеросклеротический ущерб из-за уровня Лп(а). Помимо вреда, наносимого коронарным артериям, Лп(а) особенно разрушительно действует на аортальный клапан, одну из важнейших структур сердца, способствуя образованию крошечных костных частиц в створках клапана, что приводит к стенозу или сужению выходного отверстия аорты.
Для Анахада или любого другого человека с повышенным уровнем Лп(а) не существует быстрого решения. Похоже, он не реагирует на поведенческие вмешательства, такие как физические упражнения и изменение рациона питания, так же, как, скажем, ЛПНП. Класс препаратов под названием ингибиторы PCSK9, направленные на снижение концентрации апоВ, похоже, способны снизить уровень Лп(а) примерно на 30 %, но пока нет данных о том, что они уменьшают количество избыточных событий (сердечных приступов), связанных с этой частицей. Таким образом, единственным реальным методом лечения повышенного уровня Лп(а) на данный момент является агрессивное управление уровнем апоВ в целом. Хотя мы не можем напрямую снизить уровень Лп(а), как это может сделать ингибитор PCSK9, мы можем снизить оставшуюся концентрацию апоВ настолько, чтобы уменьшить общий риск пациента. Поскольку Анахад относительно молод, у него также есть больше времени для устранения других факторов риска.
К счастью, мы нашли проблему раньше, чем она нашла его.
Как снизить риск сердечно-сосудистых заболеваний
В каком-то смысле Нетопырь Питер и Анахад О'Коннор были как две стороны одной медали. Хотя в наших историях не так уж много общего, обе они подчеркивают коварную, почти подлую природу сердечных заболеваний: мой риск должен был быть очевидным, исходя из семейного анамнеза, в то время как болезнь Анахада оставалась практически незаметной, пока он случайно не сделал сканирование кальция, которое обычно не делают здоровым людям в возрасте за тридцать. Мы узнали о своем риске только благодаря нелепой удаче, потому что мало кто из врачей в нашем возрасте стал бы проверять нас на наличие сердечных заболеваний.
Вместе наши истории иллюстрируют три "слепых пятна" медицины 2.0, когда речь идет о борьбе с атеросклеротическим заболеванием: во-первых, слишком упрощенный взгляд на липиды, который не позволяет понять важность общего бремени липопротеинов (apoB) и то, насколько необходимо его снизить, чтобы действительно уменьшить риск; во-вторых, общее отсутствие знаний о других плохих игроках, таких как Lp(a); и в-третьих, неспособность полностью осознать длительное течение атеросклеротического заболевания и последствия, которые это несет, если мы стремимся к истинной профилактике.
Когда я впервые смотрю на анализ крови пациента, мой взгляд сразу же устремляется на два числа: апоВ и Лп(а). Я смотрю и на другие цифры, но эти две говорят мне больше всего, когда речь идет о прогнозировании риска развития ASCVD. АпоВ не только говорит мне о концентрации частиц ЛПНП (которая, как вы помните, более предсказуема для развития заболевания, чем концентрация холестерина в частицах ЛПНП, ЛПНП-С), но и фиксирует концентрацию частиц VLDL, которые, являясь членами семейства апоВ, также могут способствовать развитию атеросклероза. Более того, даже человек с низким уровнем апоВ может иметь опасно повышенный уровень Лп(а).
После того как вы установили центральное значение апоВ, возникает следующий вопрос: на сколько нужно снизить его уровень (или его аналог ЛПНП-С),
