Латеральная надостная триггерно-точечная область

Если надавливание на четко отграниченную болезненную область в глубоко залегающей латеральной порции надостной мышцы вызывает характерную боль, свойственную надостной мышце, то вполне вероятно, что она является следствием энтезопатии в точке прикрепления мышцы. Болезненность провоцируют надавливанием в глубину надостной ямки лопатки, в пространстве между остью лопатки и ключицей, медиальнее акромиона. Этой области не удается достичь при помощи массажа. Эту болезненность лучше всего устранять обкалыванием болезненной зоны, используя иглу достаточной длины, чтобы достичь ее через лежащую сверху трапециевидную мышцу. Авторы обычно использовали растворы новокаина. Однако, учитывая тот факт, что причиной болезненности на уровне этого сухожильно-мышечного перехода служит стерильная тканевая реакция на пролонгированные перегрузки; обкалывание анальгетиками и кортикостероидными препаратами (с ограничением частоты применения и дозы) может ускорять выздоровление. Мы не рекомендуем использовать стероиды для обкалывания миофасциальных триггерных точек, расположенных в центральной части мышечных волокон надостной мышцы.

У крупных пациентов для обкалывания латеральной триггерно-точечной области может потребоваться игла длиной 5 см, причем вводить ее нужно глубоко внутрь надостной ямки (см. рис. 21.5,а). Очень важно направлять иглу точно в зону глубокой болезненности. Если вводить иглу в каудальном направлении, позади ключицы, слишком медиально в триггерно-точечную область, она может невольно пройти спереди от лопатки и проникнуть в грудную клетку, чего необходимо всячески избегать. При контакте кончика иглы с этой очень чувствительной болезненной зоной отраженная боль распространяется в дельтовидную мышцу и вниз по верхней конечности. Также очень важно инактивировать миофасциальные триггерные точки, располагающиеся в средней части мышечных волокон, ответственные за появление энтезопатии.

Другие авторы также обнаружили, что обкалывание надостной мышцы эффективно инактивирует ее миофасциальные триггерные точки [25–27]. Rachlin [40] показал две точки, через которые можно производить обкалывание миофасциальной ТТ надостной мышцы лопатки.

Подакромиальная триггерно-точечная область

Болезненность под вершиной акромиона лопатки, сохраняющаяся после инактивации миофасциальных триггерных точек, расположенных в надостной мышце, является, по всей вероятности, проявлением энтезопатии в месте прикрепления мышцы к плечевой кости сухожилием, которое очень часто поражается надостным тендинитом. В подобном случае эффективно обкалывание местноанестезирующими препаратами (см. рис. 21.5, в). После обкалывания целесообразно предпринять пассивное растягивание надостной мышцы с охлаждением аэрозолем (хладагент), а затем использовать горячее укутывание или грелку-подушку.

14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ

Следует избегать перегрузки надостной мышцы, прекратив переносить тяжелые и неудобные предметы, носить тяжелый портфель в вытянутой, опушенной вниз руке, а также поднимать тяжелые предметы над головой. Нежелательно также длительное время удерживать надостную мышцу в состоянии сокращения, в положении отведения и сгибания (т. е. удерживая руки в течение нескольких минут высоко поднятыми, чтобы накрутить волосы на бигуди или сделать что-либо высоко поднятыми руками). Иногда нужно опускать верхнюю конечность вниз, что позволит мышцам расслабиться и восстановить кровообращение в ткани.

Больной должен научиться самостоятельно снимать сильное напряжение мышцы в области расположения миофасциальной триггерной точки путем медленного, полного растягивания надостной мышцы, заводя предплечье за спину и вверх, помогая при этом другой рукой (см. рис. 21.4). Такое пассивное растягивание мышцы наиболее эффективно выполнять сидя на стуле под теплым душем, направляя струи воды на больную мышцу. Можно также растягивать мышцу, поместив локоть пораженной руки поперек груди, придерживая ее другой рукой. Lewit [31] хорошо продемонстрировал это расположение больной руки и описал технику постизометрической релаксации, которая может оказаться весьма полезной.

Пациент может воспользоваться способом избавления от миофасциальной триггерной точки путем надавливания на нее (см. гл. 3, разд. 12). Теракан (Theracane®) позволяет сделать это самолечение гораздо проще. Лечение становится более эффективным, если надавливание производят в тот момент, когда больная рука расслаблена и удерживается в комфортном приведенном положении. Данный способ позволяет с большей вероятностью избавиться от боли, если на миофасциальные триггерные точки оказывают длительное надавливание, а мышца полностью расслаблена во время скольжения кисти по задней поверхности спины, когда мышечное напряжение снижается.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Adolfsson L, Lysholm J: Arthroscopy for the diagnosis of shoulder pain. lnt Orthop 15(4):275–278, 1991.

2. Agur AM: Grant’s Atlas of Anatomy. Ed. 9. Williams & Wilkins, Baltimore, 1991 (p. 383, Fig. 6.35).

3. Ibid. (p. 395, Fig. 6.52).

4. Ibid, (p 391, Fig 6.45).

5. Bartolozzi A, Andreychik D, Ahmad S: Determinants of outcome in the treatment of, rotator cuff disease. Clin Orthop 308.90–97, 1994.

6. Basmajian JV, DeLuca CJ: Muscles Alive. Ed. 5. Williams & Wilkins, Baltimore. 1985 (pp. 185, 240–242, 263, 268, 274, 275, 385).

7. Bonica JJ, Sola AE: Other painful disorders of the upper limb. Chapter 52. In: The Management of Pain. Ed. 2. Edited by Bonica JJ, Loeser JD, Chapman CR, et al. Lea & Febiger, 1990 (pp. 947–958).

8. Cailliet R: Soft Tissue Pain and Disability. F. A. Davis, Philadelphia, 1977 (pp 149–151, Fig. 122).

9. Clemente CD: Gray’s Anatomy. Ed. 30. Lea & Febiger, Philadelphia, 1985 (p. 523, Fig. 6-46).

10. Ibid. (p. 373).

11. Clemente CD: Anatomy. Ed. 3. Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1987 (Fig. 35).

12. Ibid. (Fig. 524).

13. D’Erme M, De Cupis V, De Maria M, et al.: [Echography, magnetic resonance and double-contrast arthrography of the rotator cuff. A prospective study in 30 patients). Radiol Med (Torino) 86(1–2):72–80, 1993.

14. Duchenne GB: Physiology of Motion, translated by E. В Kaplan. J. B. Lippincott, Philadelphia, 1949 (pp. 59–63).

15. Ellis H, Logan B, Dixon A: Human Cross-Sectional Anatomy: Atlas of Body Sections and CT Images. Butterworth Heinemann, Boston, 1991 (Sect. 30).

16. Fritz RC, Helms CA, Steinbach LS. et al.: Suprascapular nerve entrapment: evaluation with MR imaging. Radiology 182(2):437–444, 1992.

17. Hadley MN, Sonntag VK, Pittman HW: Suprascapular nerve entrapment. A summary of seven cases. J Neurosurg 64(6):843–848, 1986.

18. Hagberg M: Electromyographic signs of shoulder muscular fatigue in two elevated arm positions. Am J Phys Med 60(3):111–121, 1981.

19. Hagberg M: Local shoulder muscular strain-symptoms and disorders. J Human Ergol 11:99-108, 1982.

20. Herberts P, Kadefors R: A study of painful shoulder in welders. Acta Orthop Scand 47(4):381–367, 1976.

21. Herberts P, Kadefors R, Andersson G, Petersen 1: Shoulder pain industry: an epidemiological study on welders. Acta Orthop Scand 52(3):299–306, 1981.

22. Hoover HV: Functional technic. In: Yearbook, Academy of Applied Osteopathy. Carmel, CA, 1958, (pp. 47–51).

23. Inman VT, Saunders JB, Abbott LC: Observations on the function of the shoulder joint. J Bone Joint Surg 26:1—30, 1944 (pp.