Подостную мышцу на присутствие миофасциальных триггерных точек можно исследовать в положении больного сидя или лежа на здоровом боку, как и при обкалывании этих миофасциальных ТТ. Пациента, сидящего в кресле, просят установить пораженную руку поперек грудной клетки и ухватиться кистью за противоположный подлокотник кресла; при этом осуществляется легкое вытяжение подостной мышцы. При поверхностной пальпации над этой мышцей нередко выявляются множественные участки болезненности (см. рис. 22.1, а). Чаще всего область миофасциальной триггерной точки располагается каудальнее сухожильно-мышечного перехода по медиальной и соседней четверти длины ости лопатки (верхний медиальный знак X на рис. 22.1, а).

Столь же часто встречающаяся миофасциальная триггерная точка (верхний латеральный знак X на рис. 22, а) обычно располагается каудальнее средней точки ости лопатки, но может смещаться латеральнее к краю лопатки. Она также обнаруживается поверхностной пальпацией. Lange [26] показал расположение этой триггерно-точечной зоны в подостной мышце лопатки.

Триггерно-точечная область пятнистой болезненности, откуда, подобно миофасциальной триггерной точке, может исходить отраженная боль, определяется вдоль позвоночного края лопатки (см. рис. 22, 1, б); она была описана ранее [42, 52] и, вполне вероятно, является зоной энтезопатии на уровне сухожильно-мышечного перехода.

Уплотненные пучки мышечных волокон, расположенные в этой поверхностной мышце, обнаруживаются труднее, чем можно было ожидать. Локальная судорожная реакция во время выполнения струнной пальпации также определяется с трудом. Кожа, прикрывающая этот участок, очень часто бывает утолщенной и уплотненной вследствие панникулеза (уплотнение подкожной жировой клетчатки). Отраженную боль можно вызвать или усилить длительным надавливанием на активную миофасциальную триггерную точку, находящуюся в подостной мышце.

Достоверность, с которой можно определять физикальные признаки миофасциальных триггерных точек, оценивалась четырьмя опытными врачами, которые после 3-часового сеанса тренировок до начала выполнения исследования изучили по пяти физикальным характеристикам миофасциальных триггерных точек по пять пар мышц (подостная мышца, широчайшая мышца спины, верхняя часть трапециевидной мышцы, разгибатели пальцев и грудино-ключично-сосцевидная мышца) у каждого из 10 больных [14]. Согласие среди исследователей по поводу характеристик миофасциальных триггерных точек в подостной мышце было достигнуто по следующим вопросам: определение пятнистой болезненности, уплотненных пучков мышечных волокон, наличие отраженной боли и воспроизведение симптоматической боли, ощущаемой пациентом. Вместе с тем согласие по вопросу наличия или отсутствия локальной судорожной реакции было не столь единодушным, и в большей степени это касалось подостной мышцы, чем других тестированных мышц. Локальную судорожную реакцию, особенно в подостной мышце, очень трудно вызвать мануальным способом. Однако когда она наблюдается, то рассматривается в качестве весомого подтверждения наличия ТТ, особенно если производится терапевтическое прокалывание миофасциальной триггерной точки. Обучение искусству пальпирования уплотненных пучков мышечных волокон является главным и первостепенным шагом на пути распознавания миофасциальных триггерных точек при помощи пальпации.

10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ

Случаев сдавления нервов, относящихся к миофасциальным триггерным точкам в подостной мышце, не отмечено.

11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Как сдавление/ущемление нервов, так и миофасциальные триггерные точки в подостной мышце могут вызывать боль в плече. Однако латентность проводимости по нерву и/или атрофия мышцы свидетельствуют о сдавлении надлопаточного нерва на уровне руки лопатки, где нерв проходит от надостной мышцы к подостной [15, 20]. При сдавлении нерва на уровне вырезки лопатки поражаются как над-, так и подостная мышцы. Подтверждением служат результаты магнитно-ядерной томографии или ультразвукового исследования [44].

Если больной обращается к врачу с диагнозом тендинит сухожилия двуглавой мышцы плеча, а назначенное ему несколькими специалистами лечение оказывалось неэффективным, тогда, вполне вероятно, у него не был выявлен источник боли — миофасциальные триггерные точки, расположенные в подостной мышце и двуглавой мышце плеча.

Плечелопаточный синдром, по мнению Long [30], может возникать на почве существования в подостной мышце миофасциальных триггерных точек и усугубляться болью, отражаемой из миофасциальных триггерных точек большой и малой грудных мышц и из длинной головки двуглавой мышцы плеча.

Миофасциальные триггерные точки подостной мышцы отражают боль соответственно распределению спинномозговых нервов на уровне CV, CVI и СVII, которую можно ошибочно принять за радикулопатию вследствие заболевания межпозвоночного диска [38], пока не проявится неврологический дефицит и диагноз миофасциальных ТТ не подтвердится результатами ЭМГ-исследования.

Затрудняет диагностику и то, что боль, отражаемая из миофасциальных триггерных точек, расположенных в подостной мышце, имитирует боль, сопровождающую артрит плечевого сустава [38].

Сочетанные миофасциальные триггерные точки

Малая круглая мышца располагается параллельно подостной мышце и является ее главным синергистом. Кроме то го, три «семьи» мышц порождают активные миофасциальные триггерные точки в сочетании с подостной мышцей, но у каждого конкретного больного, как правило, вовлекаются мышцы только одной из этих трех «семей». Передняя часть дельтовидной мышцы лежит в эссенииальной болевой зоне подостной мышцы, и в ней часто появляются сателлитные миофасциальные триггерные точки в ответ на продолжительную активацию подостных миофасциальных триггерных точек. Представители другой семьи являются синергистами надостной и подостной мышц, которые можно сравнить с двумя «рельсами», поднимающими рычаг вверх и назад так, что можно ожидать двойного повреждения. Двуглавая мышца плеча также может входить в эту «семью». Третья «семья» включает большую круглую мышцу лопатки и широчайшую мышцу спины, которые противостоят наружной ротации, вызываемой подостной мышцей.

Антагонисты: подлопаточную и большую грудную мышцы — также необходимо проверять на существование сочетанных миофасциальных триггерных точек.

Поскольку подостная мышца также входит в группу мышц, составляющих манжетку ротаторов плеча, во время проведения дифференциальной диагностики нужно иметь в виду повреждения собственно манжетки ротаторов плеча (см. гл. 21). Это состояние может сопровождаться очень сильной болью, ограничением объема и дуги подвижности в плечевом суставе.

12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 22.4).

Рис. 22.4. Положения для выполнения растягивания и охлаждения (стрелки):

а — применение хладагента в положении больного сидя, кисть заведена за спину;

б — охлаждение с использованием пакета со льдом по направлениям параллельных линий охлаждения, наносимых из аэрозольного баллончика, как показано на рис. а. Рука пациента медиально ротирована поперек передней поверхности грудной клетки, чтобы удлинить мышцу При этом врач прочно удерживает лопатку, активная попытка реципрокно угнетает подостную мышцу и позволяет ей удлиняться. После охлаждения льдом кожу следует насухо обтереть полотенцем;

в — использование охлаждающего аэрозоля (хладагент) в положении больного лежа на здоровом боку, пораженная верхняя конечность находится в положении внутренней ротации, кисть тыльной поверхностью удерживается на разной поверхности таза. Когда врач удерживает лопатку, пациент полностью расслабляет подостную мышцу, позволяя проксимальному концу верхней конечности и локтевому суставу свешиваться вниз, эффективно двигая плечо в направлении передней поверхности грудной клетки, увеличивая тем самым внутреннюю ротацию руки в плечевом суставе.

Если имеется подозрение на повреждение манжетки ротаторов, растягивать подостную мышцу не следует.