вовлекаются пораженные волокна надостной мышцы. Посте инактивации миофасциальных триггерных точек надостной мышцы симптомы заболевания исчезают. Механизм появления звуковых феноменов в плечевом суставе остается неизвестным, но вполне вероятно, что они могут быть следствием энтезопатии.

Точка прикрепления сухожилия надостной мышцы к плечевой кости наиболее легко прощупывается, если кисть обследуемой руки поместить за спину на уровне поясницы, чтобы ротировать руку внутрь и направить сухожилие пол акромион лопатки.

При пальпации часто выявляется выраженная болезненность пол дельтовидной мышцей, в зоне прикрепления надостной мышцы, особенно у лиц, чья профессиональная деятельность предполагает значительную перегрузку верхней конечности в состоянии ее отведения. Тендинит на почве дегенерации надостной мышцы часто выявляется у пожилых сварщиков [19]. Представители этой профессии весьма склонны к появлению боли в плечевом суставе [20]. Один из авторов данного «Руководства» (D. G. S.) наблюдал раннее отложение кальция в месте прикрепления сухожилия надостной мышцы, которое устранялось после инактивации миофасциальных триггерных точек, расположенных в этой мышце. Michele и соавт. [34] также обратили внимание на отложение кальция в зоне глубокой болезненности в месторасположении этой мышцы. Такие отложения могут быть свидетельством хронического растяжения сухожилия, вызываемого напряжением мышцы вследствие существования в волокнах полостной мышцы миофасциальной триггерной точки. Место прикрепления сухожилия полостной мышцы представляет собой относительно лишенную сосудов зону, что обусловливает повышенную уязвимость мышцы и возросший риск развития энтезопатии; при этом не следует забывать, что в напряженной мышце ухудшается кровообращение, вызывая в итоге ишемическую гипоксию [18].

9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 21.3)

Рис. 21.3. Пальцевое надавливание на внутреннюю триггерно-точечную область надостной мышцы. Достаточно сильное надавливание на триггерную точку вызывает боль, распознаваемую пациентом.

Больной усаживается комфортно или укладывается на здоровый бок. Пораженную руку он прочно прижимает к телу и расслабляется. Если миофасциальные ТТ активны, руке можно придать положение, как при растягивании (см. «Охлаждение и растягивание надостной мышцы»). Последняя должна прощупываться через трапециевидную мышцу. Месторасположение триггерной точки, расположенной в средней части мышцы, и латеральная триггерно-точечная зона показаны на рис. 21.1, а. Другие авторы также идентифицировали латеральные [49] и медиальные [26] области болезненности, ассоциируемые с миофасциальными триггерными точками, расположенными в надостной мышце. Обе зоны болезненности располагаются в надостной ямке лопатки, под относительно толстой частью трапециевидной мышцы. Поэтому вызвать локальную судорожную реакцию надостной мышцы при помощи пальпации не удается, не всегда она ощущается и при проникновении в миофасциальную триггерную точку кончика иглы. Миофасциальная триггерная точка, расположенная в средней части мышцы, обнаруживается поверхностной пальпацией (см. рис. 21.3), над остью лопатки в нескольких сантиметрах (2,5–3,5 см) латеральнее позвоночного края лопатки в средней части мышечных волокон. Болезненность, обусловливаемая миофасциальной триггерной точкой, локализующаяся в средней части надостной ямки, может вызываться либо центральной миофасциальной ТТ (средняя порция некоторых волокон проходит здесь на половину толщи мышцы), либо миофасциальной ТТ в месте прикрепления мышцы, которая может располагаться в любом месте надостной ямки, поскольку волокна надостной мышцы прикрепляются в области медиальных 2/3 этой ямки [3а]. В средней части этой глубоко заложенной мышцы центральные ТТ и ТТ в месте прикрепления мышцы трудно дифференцировать при помощи пальпации. Латеральная зона локальной болезненности пальпируется в пространстве между остью лопатки и ключицей, как раз в области акромиона лопатки. Эта болезненность, по-видимому, представляет собой проявление энтезопатии в зоне сухожильно-мышечного перехода, вторичной по отношению к увеличенному мышечному напряжению, источником которого служат центральные миофасциальные триггерные точки, расположенные в надостной мышце.

Интенсивность и распространенность отраженной боли, вызываемой прокалыванием миофасциальных триггерных точек в боковой области надостной мышцы, обычно значительно превосходят легкую болезненность в ответ на глубокую пальпацию, что, вероятно, объясняется глубоким залеганием мышцы.

Третий болезненный участок может располагаться в области прикрепления сухожилия к головке плечевой кости, где сухожилие мышцы прикрепляется к капсуле сустава при формировании под акромионом части манжетки ротаторов плеча (см. рис. 21.1, б). Эта болезненная зона соответствует слабо васкуляризованному участку, о котором писал Hagberg [18] и который является особенно ранимым в ответ на постоянное или повторное перенапряжение мышц, составляющих манжетку ротаторов. Когда локальная гипоксия становится исключительно тяжелой и продолжительной, возможно местное отложение кальция.

10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ

Ущемления/сдавления нервов и сосудов вследствие активности миофасциальных триггерных точек надостной мышцы лопатки не наблюдается.

11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

При проведении дифференциальной диагностики необходимо принимать во внимание артрит шейного отдела позвоночника или шпору в области расположения нервного корешка и его раздражения [26], радикулопатию на уровне С5—С6 [42] и повреждения плечевого сплетения.

Если источник боли имеет неврологический характер, появляются ЭМГ-свидетельства денервации (положительные острые волны и фибрилляционные потенциалы) мышц, иннервируемых поврежденными нервами. Если в мышце находятся только миофасциальные триггерные точки, признаков денервации в ней не обнаруживают, а ЭМГ-свидетельство мышечного сдавления нерва выявляется в мышце, расположенной дистально от мышцы, вызвавшей сдавление. Кроме того, болезненность в области прикрепления сухожильной части манжетки ротаторов плеча (капсулы) книзу от акромиона лопатки может быть следствием воспаления поддельтовидной синовиальной сумки (бурсит), разрыва манжетки ротаторов и присутствия миофасциальных триггерных точек в надостной мышце. Вместе с тем только миофасциальные триггерные точки вызывают очаговую болезненность в средней порции надостной мышцы. Заболевания манжетки ротаторов плеча, включая и ее разрывы, подробнее рассматриваются ниже.

Немногочисленным больным, страдающим болью в плечевом суставе, показано хирургическое вмешательство для избавления от сдавления надлопаточного нерва в углублении в надлопаточной области. Эти больные легко выявляются при помощи электромиографического исследования. При этом следует заметить, что хирурги сходятся во мнении о целесообразности консервативного лечения, предпринимаемого до операции, особенно в легких случаях. У больных с ущемлением нервов могут также присутствовать миофасциальные триггерные точки, играющие роль в возникновении и прогрессировании боли в плечевом суставе. Однако вопрос о хирургическом вмешательстве на надлопаточной связке не должен рассматриваться, если нет положительных электромиографических свидетельств. В подобных случаях магнитно-ядерная томография помогает поставить точный диагноз сдавления надлопаточного нерва у пациентов с болью в плечевом суставе не ясного происхождения благодаря наличию периневральной массы и атрофии надостной мускулатуры [15].

Post и Mayer [39] сообщили о 10 случаях (0,4 %) сдавления надлопаточного нерва среди 2520 пациентов, страдавших болью в плечевом суставе. У одного больного выявлена саркома, а у остальных были выполнены хирургические вмешательства. У 6 из 10 пациентов боль распространялась в шею и верхнюю конечность и не походила на боль вследствие повреждения надлопаточного нерва на уровне лопатки. Только у 2 больных выявили наличие атрофии надостной и подостной мышц, у 6 больных первоначальные данные ЭМГ-исследования были отрицательными, но при использовании для исследования времени проводимости по надлопаточному нерву коаксиальной иглы у всех были получены положительные результаты. Во время