Разговор о хирургическом лечении рака можно начать с так называемых радикальных операций. Их суть кажется простой и понятной: в организме есть опухоль – ее можно удалить и тем самым вылечить человека.

Казалось бы, на этом можно было бы и закончить: зачем вообще нужны другие способы лечения, если есть радикальная хирургия? Но, к сожалению, все не так просто.

Давайте разберем основные спорные моменты.

Сложность номер один: иногда опухоль нельзя удалить полностью, а раз это невозможно, то эффективность операции сильно снижается.

Почему так может быть? В этой книге мы уже обсуждали принцип баланса вреда и пользы от любого вмешательства: чтобы врач мог выполнить хирургическую операцию, ее потенциальная польза должна превышать потенциальный вред. Зачастую в ситуации, когда опухоль нельзя удалить полностью, пациент получает полный спектр осложнений от обширной операции, а желаемых результатов лечения (то есть продления жизни или улучшения ее качества) не происходит. Информацию о том, как лучше поступить (делать операцию или нет, имеет она смысл или нет), врачи получают из результатов клинических исследований и собственного опыта.

Важно понимать, что в медицине любые правила не работают для всех болезней одинаково: есть такие онкологические заболевания, при которых даже при невозможности убрать опухоль полностью операция имеет смысл.

Например, рак яичников.

Сложность номер два: даже если технически опухоль можно удалить целиком, то такая операция, к сожалению, тоже не всегда может стать панацеей.

Такая ситуация нередко бывает при метастатической болезни – когда есть «отсевы» первичной опухоли в другие органы. Эти метастазы могут быть технически удалимыми, но пользы пациенту это не принесет.

Тут, конечно, тоже есть исключения: иногда мы прибегаем к операциям даже при метастатической форме болезни.

Сложность номер три: даже если удалить опухоль полностью, в каком-то проценте случаев заболевание может вернуться – это называется термином «рецидив».

Часто пациенты спрашивают: почему возник рецидив заболевания, если хирург убрал все полностью? Ключевой момент заключается в том, что хирург убрал все, что он видел. А человеческий глаз может увидеть далеко не все, даже с увеличением (хирурги во время операций нередко пользуются специальными увеличительными приборами). С определенной долей вероятности в месте операции могут остаться невидимые опухолевые клетки, которые потом продолжат делиться и могут дать начало рецидиву заболевания.

Иногда опухоль вырастает заново примерно в том же месте, где она была до операции, – это называется местным, или локальным, рецидивом. А бывает и так, что опухоль появляется где-то в совершенно другом месте – этот процесс называется метастазирование. О нем мы подробно говорили в главе о том, что такое рак, но я напомню в двух словах еще раз.

Какие-то клетки в первоначальной опухоли могут открепиться от нее, начать перемещаться с током крови по всему организму и прикрепляться где-нибудь в удобном месте. Чаще всего такими «удобными местами» становятся печень, легкие, кости и головной мозг. Такая «вторичная» опухоль называется метастазом.

Получается, что с радикальным хирургическим лечением все непросто, и очень часто при лечении пациента нельзя ограничиться только хирургической операцией. Таким образом, о хирургическом лечении онкологических заболеваний пациентам необходимо знать следующее.

• Хирургическое лечение – это очень важный метод, но он не всегда бывает эффективен сам по себе, и часто его нужно комбинировать с другими методами лечения.

• Хирургическая операция не всегда имеет смысл, и стремление «удалить опухоль любой ценой» иногда бывает пагубным.

УДАЛИТЬ ЛЮБОЙ ЦЕНОЙ!

Иногда пациенты очень настаивают на хирургическом лечении и, получив отказ от одного хирурга, идут ко второму, третьему, пятому в поисках того, кто согласится провести им операцию. Действительно, бывают такие уникальные операции, которые могут выполнять только уникальные хирурги, а их нужно искать. Да и в целом получить второе мнение всегда бывает полезно. Но стоит ли добиваться проведения хирургической операции любой ценой?

К сожалению, далеко не всегда операция может принести пациенту пользу, и не всегда эта польза превышает вред от самой операции. Если опухоль слишком большая, если она вросла в жизненно важные структуры и провести хирургическую операцию технически невозможно, то человек просто может погибнуть на операционном столе. А в некоторых случаях пациент может не перенести операцию из-за тяжелых сопутствующих заболеваний (например, если у пациента не только рак, а еще и тяжелое сердечно-сосудистое заболевание – это бывает не так редко, как хотелось бы).

В этой книге я очень часто говорю о балансе вреда и пользы, и здесь снова речь о нем: операция нужна только в том случае, когда ее потенциальная польза превышает потенциальный вред.

Тренд на более «щадящую» хирургию

Если говорить об общем тренде лечения онкологических пациентов, то можно отметить следующее: если в прошлом столетии хирурги соревновались, кто больше отрежет, то сейчас все обстоит несколько иначе.

Приведу пример с опухолями молочной железы. В прошлом веке операции по поводу рака молочной железы были просто огромными: помимо самой молочной железы, удаляли все лимфоузлы в подмышечной области и еще несколько грудных мышц. Последствия нередко были плачевными для пациенток: у женщин отекала рука со стороны операции, нарушались двигательные функции, и внешний вид тела женщины после такого хирургического лечения тоже был очень далек от идеала.

Спустя десятилетия появилось несколько исследований, которые демонстрировали, что объем операции не связан с бóльшими шансами на полное излечение и большей выживаемостью. Позже появилось еще несколько исследований, подтверждающих отсутствие этой связи.

Сейчас специалисты пришли к тому, что не всегда даже нужно удалять молочную железу целиком: можно удалить лишь ее часть, так как показатели вероятности полного излечения совсем не зависят от объема операции.

В настоящее время мы также знаем, что не всегда нужно удалять все подмышечные лимфоузлы: можно убрать несколько, посмотреть, нет ли там опухоли, и если все чисто, то убирать что-то еще не нужно. Эта современная методика называется «биопсия сигнального лимфоузла».

Сложно осуждать кого-либо за то, что в прошлом все было именно так: хирурги оперировали максимально «широко и агрессивно» из лучших побуждений, потому что они верили, что именно такой подход излечивает пациента. Научные исследования опровергли эту гипотезу для рака молочной железы.

Но такая стратегия не работает одинаково для всех онкологических заболеваний – каждая гипотеза проверятся в исследованиях. Приведу пример. Допустим, хирурги задаются вопросом: если мы удалим чуть больше лимфоузлов при раке желудка, то увеличатся ли у пациента шансы на полное излечение? Чтобы это выяснить, специалисты проводят специальное исследование. Для этого они делят пациентов на две группы (этот метод мы обсуждали в главе про научный поиск в медицине): одним проводят операцию так же, как