выбирают несколько так называемых таргетных очагов, то есть очагов, размеры которых мы будем приоритетно измерять, чтобы понять, как работает лечение. У этого пациента описание одного из очагов оказалось следующим:

• размер очага по КТ до новой схемы: 20 х 10 мм;

• размер очага по КТ через несколько циклов терапии: 20 х 15 мм.

Кажется, что вроде бы есть увеличение очага в размерах, но был один жирный нюанс: именно в динамике эти снимки никто не оценивал, обследования делали в разных центрах и даже разных городах. Мы загружаем снимки в компьютер, смотрим их и видим следующее: очаг не изменился в размерах в худшую сторону (онкологи называют это стабилизацией, и отсутствие негативной динамики обычно считается уже неплохим эффектом), просто два специалиста измерили его по-разному.

Рис. 12. Сравнение снимков

Если бы я не посмотрела снимки самостоятельно и не разобралась в ситуации, то могла бы принять ошибочное решение (хорошо, что этого не произошло). Важно отметить, что при качественном описании снимков такого не должно было произойти, а при оценке снимков в динамике – тем более.

Есть еще один важный момент, который следует обсудить в разговоре о КТ. Пациенты иногда отказываются от этого метода диагностики, потому что это «вредное излучение». Отчасти это действительно так (хотя от однократного выполнения КТ, конечно, ничего не произойдет – объем излучения невелик), и именно поэтому не стоит делать КТ просто так, без показаний. При этом важно иметь в виду следующее.

Во-первых, когда мы, врачи, рекомендуем сделать КТ, то мы точно так же, как и для любого другого вмешательства, взвешиваем потенциальные риски от этого обследования и его потенциальную пользу. Если польза перевешивает риски, значит, КТ действительно нужно сделать.

А во-вторых, чтобы реально навредить себе компьютерной томографией, снимков нужно сделать очень много: поверьте, у вас это просто не получится.

5.2.4. МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ (МРТ)

Принцип МРТ и картинка, которую мы получаем в этом исследовании, примерно похожи на принцип и картинку при КТ, но есть много частных различий: какие-то органы лучше видны по КТ (например, легкие), какие-то – по МРТ (например, головной мозг). Врачи-диагносты назначают то или иное обследование в зависимости от следующих основных факторов:

• от того, что конкретно нужно рассмотреть у пациента;

• от некоторых индивидуальных особенностей пациента (например, наличие металлических конструкций в организме может быть противопоказанием к МРТ, а при беременности нельзя делать КТ, а МРТ можно).

Может возникнуть закономерный вопрос: а что будет, если пациент с металлом в организме все-таки решит пройти МРТ? Если ответить коротко, то ничего хорошего. А если длинно, то попробую объяснить подробнее.

Во время работы магнитно-резонансного томографа генерируется мощное магнитное поле, из-за чего металлические предметы «засасываются» внутрь томографа. Представьте, что будет, если у пациента в организме есть, например, металлическая пуля или еще что-то?

Ответ подскажет школьный учебник физики: эта пуля, если у нее есть магнитные свойства, будет прокладывать себе путь к стенкам томографа через живые ткани. Если на пациенте в момент исследования будут серьги с магнитными свойствами, то тоже понятно, что произойдет: ничего хорошего.

Есть и еще один важный момент: не только в пациенте и на пациенте не должно быть ничего металлического, но и в помещении, где проводится исследование, тоже не должно быть подобных предметов. По этому поводу мне вспоминается один из относительно недавних громких случаев: в Южной Корее на время МРТ-исследования из помещения не убрали кислородный баллон, и он «примагнитился» к томографу, внутри которого находился пациент. Пациент получил удар по голове, который, к сожалению, оказался несовместимым с жизнью.

Перед проведением МРТ врачи обычно с пристрастием допрашивают пациента, нет ли у них какого-то металла в организме, но инциденты во время таких исследований продолжают происходить в мире (радует хотя бы то, что их происходит очень мало). Помимо наличия крупных металлоконструкций, есть и другие ограничения для проведения МРТ, в том числе довольно неожиданные.

Например, не стоит надевать перед МРТ одежду, в которой есть микрочастицы серебра. Волокна с включением металла иногда есть в спортивной одежде, и внутри МР-томографа такая одежда может сильно нагреться и вызвать тяжелые ожоги.

В отличие от КТ, МРТ не несет лучевой нагрузки для пациента, но при этом данное исследование имеет ряд недостатков: более длительное время самого исследования, в ряде случаев возможность «сфокусироваться» только на определенном участке, ограничения по металлоконструкциям, и к тому же МРТ зачастую бывает дороже и труднодоступнее, чем КТ.

5.2.5. ПОЗИТРОННО-ЭМИССИОННАЯ ТОМОГРАФИЯ (ПЭТ-КТ)

Глубоко погружаться в физический принцип ПЭТ-КТ я не буду – давайте сконцентрируемся на практической значимости этого исследования. В отличие от КТ и МРТ, ПЭТ-КТ, помимо просто картинки, может также показать интенсивность обмена веществ в разных частях организма.

Чтобы понять, как это происходит, возьмем для примера самый частый вариант ПЭТ-КТ – ПЭТ с фтордезоксиглюкозой (ФДГ). Чтобы объяснить, в чем смысл такого исследования, я сделаю небольшое отступление и начну немного издалека.

Все клетки нашего организма питаются глюкозой, и опухолевые в том числе. По тому, сколько глюкозы употребляют те или иные ткани, можно судить об интенсивности обмена веществ. В то же время известно, что обмен веществ в опухолевых клетках бывает более интенсивным, чем в других тканях организма, – значит, опухолевые клетки в среднем будут употреблять больше глюкозы, чем здоровые.

Чтобы использовать эту особенность для визуализации, мы можем «повесить» на глюкозу радиоактивную метку, а затем посмотреть, как эта «помеченная» глюкоза распределяется по организму и где ее накапливается больше, а где меньше. Такая глюкоза становится уже не простой глюкозой, а «радиофармпрепаратом». В этом и заключается смысл ПЭТ-КТ: с помощью данного обследования мы можем увидеть, например, метастазы (в них радиофармпрепарат будет накапливаться больше), которые мы не смогли убедительно рассмотреть другим способом.

Выглядит это примерно так.

К сожалению, черные точки, разбросанные по организму, – это метастазы опухоли. Но обратите внимание, как «светятся» головной мозг и мочевой пузырь: такое «свечение» не означает, что там есть опухоль, – это так называемое физиологическое накопление. Снимки и заключение ПЭТ-КТ должен интерпретировать врач, потому что только специалист может понять, какое накопление является физиологическим, а какое патологическим.

По всему вышесказанному может сложиться впечатление, что ПЭТ-КТ является идеальным диагностическим методом, который нужно применять всем и сразу. Но на самом деле это не так. Один из серьезных минусов ПЭТ-КТ – это довольно высокая вероятность «ложноположительного» результата, то есть когда мы видим на снимке то, что