ПЭТ-КТ показывает просто сам факт более интенсивного обмена веществ там, где этого, по идее, быть не должно.

Но далеко не всегда такой интенсивный обмен веществ связан именно с опухолью: причин для него может быть масса, начиная от инфекционного заболевания и заканчивая аутоиммунным процессом. Например, если заболеть коронавирусной инфекцией и в самый разгар вирусной пневмонии сделать ПЭТ-КТ, то мы наверняка увидим «свечение» внутригрудных лимфатических узлов и каких-то участков легочной ткани. Если незадолго до ПЭТ-КТ получить травму колена, то в соответствующей локации мы можем увидеть повышенное накопление глюкозы и, соответственно, «свечение». Такие результаты могут сбить пациента с толку и создать лишние поводы для тревоги (причем без медицинской целесообразности). Именно по этой причине не следует делать ПЭТ-КТ без показаний.

Приведу пример из практики. У меня наблюдалась пациентка, которая в другой клинике была успешно пролечена от ранней стадии рака молочной железы. После окончания лечения пациентке порекомендовали динамическое наблюдение с регулярными обследованиями. Список рекомендованных обследований был небольшой, и для ее формы заболевания они были абсолютно оправданны. Но пациентка очень тревожилась: она хотела сделать как можно больше обследований и по своей инициативе выполнила ПЭТ-КТ. Так совпало, что за три недели до ПЭТ-КТ она перенесла COVID-19, но как раз до обследования успела выздороветь. В итоге ПЭТ ей сделали и… в ткани левого легкого было обнаружено какое-то подозрительное свечение. С учетом анамнеза пациентки лучевые диагносты, конечно, указали ей в заключении «метастатическое поражение легкого» под вопросом, которое предложили дифференцировать с «поствоспалительными изменениями», которые могут быть после перенесенной инфекции.

Понятно, что такая находка не дала пациентке спокойно жить, и с уже выполненным исследованием она пришла ко мне. Мне стоило огромных трудов убедить ее понаблюдать за этим очагом и не принимать резких вредоносных решений.

В итоге по данным следующего контрольного обследования через три месяца очаг просто исчез. А что получила пациентка от такой диагностики? Минус 40 тысяч рублей (пациентка сделала исследование платно, чтобы попасть побыстрее), минус три месяца спокойной жизни, плюс куча седых волос – такова цена ПЭТ-КТ, выполненного не по показаниям и не вовремя.

Кроме ПЭТ с глюкозой есть и другие, более узкоспециализированные варианты данного исследования, например, ПЭТ с метионином, который может быть полезен, чтобы рассмотреть опухоли в головном мозге.

Достаточно часто пациенты, узнав о принципе работы ПЭТ-КТ, полностью отказываются от сахара – дескать, опухоль накапливает глюкозу, питается сахаром – и значит, есть любые углеводы опасно.

Это очень частое заблуждение: на самом деле употребление сладкого и углеводов в целом никак не влияет на течении заболевания. Мы остановимся об этом подробнее в последующих главах.

5.2.6. СЦИНТИГРАФИЯ

Смысл сцинтиграфии очень похож на смысл ПЭТ-КТ, поэтому подробно останавливаться на этом не будем.

Наиболее часто сцинтиграфия используется для того, чтобы рассмотреть патологические очаги в костях.

Напомню, что мы с вами все еще говорим о тех способах, которые позволяют уточнить распространенность опухоли в организме. Что именно мы можем оценить с помощью этих прекрасных визуальных диагностических методов? Мы можем оценить размер опухоли, увидеть, есть ли она только в одном органе или распространилась на другие, оценить вероятность поражения лимфатических узлов рядом с ней и многое другое. Если, например, опухоль проросла в соседний орган, то мы увидим это по снимкам. Если опухоль дала отдаленные метастазы в другие органы, мы тоже это увидим.

Но кроме методов визуализации в онкологии есть и другие диагностические методы. Давайте поговорим и о них.

5.2.7. ДРУГИЕ МЕТОДЫ ОЦЕНКИ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ОПУХОЛИ

Иногда для уточнения стадии заболевания мы не можем обойтись только снимками, и нам нужны дополнительные уточняющие обследования. Приведу примеры таких ситуаций.

Когда мы планируем лечение локальной стадии рака желудка, важно убедиться, что данная стадия действительно локальная. Для этого проводится обследование – диагностическая лапароскопия. Это небольшая операция, при которой хирурги осматривают брюшную полость изнутри. Возникает вопрос: зачем нужно это делать? Неужели МРТ или ПЭТ-КТ не могут дать нам достаточное количество информации? К сожалению, ни то ни другое не могут достаточно хорошо показать такое явление, как канцероматоз брюшины. Канцероматоз брюшины – это состояние, при котором внутри брюшной полости по стенкам могут распространяться опухолевые клетки.

Для планирования дальнейшей тактики лечения очень важно знать, есть канцероматоз или нет.

Еще одним примером оценки распространенности опухоли является так называемая биопсия сигнальных лимфатических узлов, которую наиболее часто выполняют при локальных формах рака молочной железы. Смысл процедуры такой: во время операции в место, где расположена первоначальная опухоль молочной железы, вводят специальный контраст, который спустя небольшое время окрашивает самые близко расположенные лимфатические узлы. Эти окрашенные лимфоузлы называют сигнальными, потому что они являются «стражами» и при наличии рака поражаются первыми. Эти несколько лимфоузлов удаляются, и по ним делают гистологический анализ. Если именно в этих лимфоузлах все чисто, то почти наверняка в других тоже ничего нет и все лимфоузлы можно не удалять. Выполнение этой процедуры позволяет снизить общий уровень травматичности операции в случае, когда поражение лимфоузлов не обнаруживается.

Рис. 13. Биопсия сигнальных лимфатических узлов

И еще один пример. При опухолях головы и шеи стандартный набор обследований часто дополняют тонкоигольной пункцией шейных лимфатических узлов. Это нужно для того, чтобы понять, есть ли опухолевые клетки в лимфатических узлах, что, опять же, важно для будущих планов лечения.

5.2.8. СТАДИРОВАНИЕ ОПУХОЛЕВОГО ПРОЦЕССА

На основании обследований для уточнения распространенности опухолевого процесса устанавливается стадия онкологического заболевания.

Стадия ставится на основании индексов T, N, M:

• T (от английского tumor – опухоль) – это характеристики непосредственно самой опухоли: ее размеры и/ или то, как она расположена относительно окружающих тканей;

• N (от английского node – лимфатический узел) – это наличие или отсутствие поражения лимфатических узлов, расположенных рядом с опухолью;

• M (от английского metastasis – метастазы) – это наличие или отсутствие отдаленных вторичных отсевов опухоли в других органах – метастазов.

Всем этим параметрам присваивают цифровые индексы.

• Для параметра Т это обычно от 1 до 4, где 1 – это самый маленький размер опухоли, а 4 – самый большой.

• Для параметра N также присваивают цифровые значения: 0 – это отсутствие поражения лимфоузлов, а 1 – наличие такого поражения (для некоторых опухолей индексы N бывают и 2, и 3 – в таком случае они говорят об объеме поражения).

• Для параметра М логика чаще всего бывает такой же: 0 – это отсутствие метастазов, 1 – их наличие.

Например, характеристики опухоли