Рис. 16. Механизм действия таргетной терапии

Название молекул препаратов обычно заканчивается на слоги – аб и – иб, допустим, бевацизумаб, дазатиниб, пал-боциклиб. Окончание названия препарата говорит о его структуре: есть антитела, есть малые молекулы и так далее, но принцип их действия во всех случаях заключается в том, чтобы подействовать на какую-то специфическую мишень.

Несмотря на то что действие таргетных препаратов является более точечным и деликатным по сравнению с химиотерапией, у этой группы препаратов также есть несколько нюансов применения.

Первый нюанс: мишень, в которую мы целимся на поверхности опухолевой клетки, может в каких-то количествах присутствовать и на здоровых клетках организма.

А это означает, что и от таргетной терапии могут быть довольно разнообразные и специфичные побочные эффекты.

Второй нюанс: пока еще не во всех опухолях удалось найти подходящие мишени и не ко всем мишеням удалось изобрести подходящие таргетные препараты.

Это значит, что этот способ лечения бывает доступен не всегда.

Третий нюанс: несмотря на то, что таргетная терапия имеет более точечный механизм действия, даже этот метод лечения не срабатывает со стопроцентной вероятностью. К сожалению, это относится к любому методу: даже при самом понятном механизме воздействия мы не можем гарантировать позитивный эффект.

Но есть и хорошая новость: в настоящее время научный прогресс в онкологии направлен именно на поиск мишеней и разработку новых эффективных препаратов.

Сейчас в онкологии насчитывается более 40 мишеней, для которых разработана таргетная терапия, и на момент написания книги к этим мишеням одобрено порядка

70 таргетных препаратов – и это речь только о тех, которые уже приняты международными сообществами и включены в клинические рекомендации. Также колоссальное количество препаратов сейчас находятся на разных этапах клинических исследований. Это очень воодушевляет, потому что буквально за последние 15 лет появилось огромное количество вариантов лечения для пациентов, которые раньше считались безнадежными.

За те годы, что я провела в этой специальности, многое изменилось в лучшую сторону. Чтобы не быть голословной, приведу несколько примеров.

ИМАТИНИБ

Иматиниб – это препарат, который применяется для лечения хронического миелоидного лейкоза (ХМЛ). Повествование об этом препарате я начну с ошеломляющих цифр: до появления иматиниба и других препаратов этой группы только 22 % пациентов с данным диагнозом переживали пятилетний рубеж, а сейчас эта цифра равна 90 %!

Есть и еще более обнадеживающие результаты: пациенты, у которых ремиссия ХМЛ на фоне приема иматиниба составила два года и более, имеют такую же среднюю продолжительность жизни, как и здоровые люди.

И, что немаловажно, в большинстве случаев качество жизни на фоне терапии этим препаратом остается высоким: люди могут спокойно жить и заниматься своими делами.

Что же это за препарат и как он работает?

Есть такое понятие – «филадельфийская хромосома»:

это ситуация, при которой 9-я и 22-я хромосомы обмениваются своими участками, в результате чего появляется мутантный ген BCR-ABL1, которого в норме быть не должно. Этот ген и белок, который образуется из-за этого гена, заставляют клетку бесконтрольно делиться без поступающих внешних сигналов – то есть клетка становится злокачественной.

Про этот мутантный ген было известно уже достаточно давно, однако знание о мишени без средства против нее имеет не так много смысла. В качестве препарата против этой мишени пробовали большое количество разных веществ (эта группа веществ называется «ингибиторы протеинкиназы»), но молекула с оптимальными характеристиками была найдена только к 1993 году.

В 1998 году были начаты клинические исследования с участием пациентов, и в 2001 году препарат был одобрен FDA за рекордно короткие сроки.

ТРАСТУЗУМАБ

Трастузумаб – это первый таргетный препарат для лечения рака молочной железы. Он направлен против мишени, которая называется HER2 (да, вот прямо так ругательно она и звучит, вы не ошиблись).

Как и во многих других похожих случаях, сама мишень была найдена достаточно давно: еще в 1986 году Алекс Ульрих, ученый, который работал в биомедицинской компании, обнаружил белок Her2, производство которого, в свою очередь, регулируется геном HER2 – этот ген стимулирует рост клеток. По количеству этого белка мы можем судить о том, активирован ли ген в опухолевой клетке, а само количество можем определить с помощью иммуногистохимии (специальной окраски образца опухоли).

Спустя некоторое время стало ясно, что большое количество белка и высокая экспрессия гена HER2 связаны с неблагоприятным прогнозом у пациенток с раком молочной железы, и в течение целой декады этот маркер использовался только для прогнозирования.

Однако в 1990 году было изобретено специальное антитело, которое блокирует рецепторы HER2 на поверхности опухолевой клетки и не дает факторам роста воздействовать на них. Трастузумаб перевернул представления о лечении рака молочной железы и приблизил прогнозы у пациенток с HER2-позитивными раками молочной железы к показателям пациенток с изначально более благоприятными вариантами болезни.

Поэтому сейчас, когда пациентки на приеме спрашивают меня, плохо ли то, что у них в опухоли обнаружен HER2, я отвечаю, что вовсе не так плохо, еще 20 лет назад все было совсем иначе. Кстати, сейчас трастузумаб не является единственным препаратом против HER2, есть также и много других.

6.3.3. ГОРМОНОТЕРАПИЯ

Этот способ лечения известен достаточно давно, но тем не менее он до сих пор не потерял своей актуальности.

Чаще всего гормонотерапия используется для лечения так называемых гормоночувствительных опухолей – то есть опухолей, у которых на поверхности клеток есть рецепторы к гормонам. Гормоночувствительных опухолей не так много: это некоторые подтипы рака молочной железы, предстательной железы и эндометрия (внутреннего слоя в матке).

Механизм действия гормонотерапии очень похож на таргетную терапию: препарат (биологическая молекула) связывается с мишенью (рецептором гормонов), блокирует ее и достаточно избирательно тормозит рост и деление опухолевых клеток.

Гормонотерапия часто бывает таблетированной, но бывает и в виде инъекций.

Рис. 17. Механизм действия гормонотерапии

Иногда в дополнение к противоопухолевым гормонотерапевтическим препаратам требуется еще подавить гормоны непосредственно в самом организме человека, и тогда назначается дополнительно еще один препарат. Такой подход наиболее часто применяется при раке предстательной железы и раке молочной железы.

6.3.4. ИММУНОТЕРАПИЯ

Иммунотерапия является одним из самых новых методов лечения рака. При этом методе лечение усиливает собственный противоопухолевый иммунитет пациента.

Сами препараты, используемые в иммунотерапии, работают по аналогии с таргетными препаратами, но основное отличие – выбор мишеней: для иммунотерапии мишенями обычно являются иммунные клетки. С помощью препаратов мы можем воздействовать