(при наличии в них миофасциальных триггерных точек) и локальную судорожную реакцию. Методы избавления от миофасциальных триггерных точек специфичны для каждой части мышцы, и это обусловливается различиями в положении головы, вызывающем удлинение каждого отдела мышцы. Обкалывание миофасциальных триггерных точек является относительно простым и безопасным способом лечения, если оно выполнено правильно, но вызывает заметную постинъекционную болезненность и отраженные вегетативные и проприоцелтивные феномены. Корригирующие действия, направленные на обеспечение длительного освобождения от проявления миофасциальных триггерных точек, основываются на точном выявлении и структурной компенсации врожденной разницы в строении половин тела здорового человека. При этом особо важным патогенетическим синдромом могут быть неравенство длины нижних конечностей, «маленький полутаз» или относительно укороченные верхние конечности. Наблюдающиеся при этом нарушения осанки и позы обязательно сказываются на функциональном мышечном равновесии, и наиболее ярко это проявляется при патологических состояниях грудино-ключично-сосцевидных мышц. Для долговременного избавления от действия миофасциальных триггерных точек и вызываемой ими отраженной боли может также потребоваться изменение повседневной физической активности.

1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (И СОПУТСТВУЮЩИЕ СИМПТОМЫ) (рис. 7.1)

Рис. 7.1. Распространение отраженной боли (темно-красным цветом показана эссенциальная болевая зона, точками красного цвета — разлитая болевая зона). Отмечено расположение триггерных точек (X) в правой грудино-ключично-сосцевидной мышце.

а — грудинная (передняя и более поверхностно расположенная) часть; б — ключичная (задняя и более глубоко расположенная) часть.

Грудинная и ключичная части грудино-ключично-сосцевидной мышцы обладают своими собственными характерными типами отраженной боли и сопутствующими симптомами [65, 66, 69, 72]. Как правило, ни одна из частей не посылает боль в шею, однако обе — в область лица и черепа. Боль в области лица, отраженная из миофасциальных триггерных точек, находящихся в этой мышце, часто диагностируется как «атипичная лицевая невралгия» [69], головная боль напряжения [27, 35, 39] или цервикоцефалгия [42], т. е. шейно-черепная боль. Боль и вегетативные и проприоцептивные компоненты, отражаемые из миофасциальных триггерных точек, расположенных в этой мышце, хорошо знакомы зубным врачам как часто встречающийся компонент жалоб пациентов на общую лицевую боль [48, 57].

Боль, отражаемая из грудино-ключично-сосцевидной мышцы у детей, сходна с таковой у взрослых лиц [1, 5].

Williams и Elkins [76] заметили, что при боли в мышцах головы выявляются четко очерченные болезненные зоны (болезненность возникает в ответ на прикосновение) в мышцах шеи, особенно в местах прикрепления мышцы к черепу. Эти авторы сообщили о возможности индуцировать отраженную в голову боль путем надавливания на такие болезненные мышцы или инъецирования в них гипертонического раствора соли, причем место введения раствора не является специфичным. Авторы данного «Руководства» обнаружили триггерные точки в месте прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы к сосцевидному отростку височной кости. Эти триггерные точки в месте прикрепления мышцы создают типичную картину энтезопатии, вторичную по отношению к центральным триггерным точкам непосредственно в брюшке мышцы.

Грудинная часть (см. рис. 7.1, а)

Боль. Миофасциальные триггерные точки, расположенные в местах прикрепления мышцы на уровне нижнего конца грудинной части, могут отражать боль вниз, в область верхней части грудины (см. рис. 7.1, а). Из данной мышцы отраженная боль распространяется вниз только в эту зону [65, 69]. Истинная лицевая невралгия, вызываемая заболеванием тройничного нерва, не сопровождается болью в области грудины, существование которой свидетельствует о наличии грудино-ключично-сосцевидного синдрома.

Когда эта миофасциальная триггерная точка расположена внизу грудинной части, ее мышечные волокна могут переплетаться с тонким листком существующей у некоторых индивидов грудинной мышцы. Иногда механическая стимуляция этой чувствительной зоны может приводить к пароксизмальным приступам кашля.

На уровне середины грудинной части миофасциальные триггерные точки отражают боль гомолатерально, через щеку (часто напоминая пальцы кисти), в верхнюю челюсть, надглазничный край и уходя в глубину орбиты (см. рис. 7.1, а) [77]. Продолжительная, тупая боль, на которую жалуются пациенты, сходна с таковой, описанной Kellgren [37], возникающей после внутримышечного введения небольшого количества гипертонического раствора. Миофасциальные триггерные точки, расположенные вдоль внутреннего края средней области грудинной части грудино-ключично-сосце видной мышцы, отражают боль в глотку и в спинку языка при проглатывании [7] («болезненное першение в горле») и в небольшую округлую область на верхушке подбородка [69]. Marbach [43] также описал сходную боль, распространяющуюся в область щеки, височно-нижнечелюстного сустава и сосцевидного отростка височной кости.

Миофасциальные триггерные точки, расположенные по верхнему концу грудинной части, вероятнее всего, отражают боль в область затылочного выступа (но не вблизи к уху) и макушки головы, причем в зоне отраженной боли отмечается болезненность при прикосновении к волосистой части кожи головы.

Сопутствующие симптомы. Вегетативные сопутствующие симптомы, обусловливаемые миофасциальными триггерными точками, расположенными в грудинной части грудино-ключично-сосцевидной мышцы, затрагивают гомолатеральный глаз и половину носа [65, 69]. Симптомы со стороны глаз включают избыточное слезотечение, покраснение (переполнение кровью сосудов) конъюнктивы, очевидный «птоз» (сужение глазной щели), хотя размер зрачка и его реакции остаются в пределах нормы, и нарушение зрения. «Птоз» является скорее следствием спазма круговой мышцы глаза, нежели слабостью мышцы, поднимающей верхнее веко. Очевидно, этот спазм вызывается повышенной чувствительностью двигательных единиц этой мышцы. Чтобы посмотреть вверх, пациенту может потребоваться наклонить голову назад, поскольку он не может поднять верхнее веко. Нарушение зрения может включать не только размытость изображения [63, 65], но и нечеткость восприятия света [70]. Иногда на пораженной стороне развивается острый ринит и появляется застой в верхнечелюстной (гайморова) пазухе.

По нашему опыту, одностороннее притупление слуха у нескольких наблюдаемых нами больных с отсутствием жалоб на шум в ушах было следствием наличия миофасциальных триггерных точек в грудино-ключично-сосцевидной мышце. Wyant [77] приписывал шум в ушах, наблюдаемый им у одного из наших пациентов, миофасциальным триггерным точкам в грудино-ключично сосцевидных мышцах, верхней части трапециевидной мышцы или шейных параспинальных мышцах. Travell [65] обратила внимание на связь одностороннего шума в ушах с миофасциальной триггерной точкой, расположенной глубоко в жевательной мышце. В целом мы полагаем, что шум в ушах обусловлен наличием миофасциальных ТТ скорее в глубокой части жевательной мышцы, нежели в грудино-ключично-сосцевидной мышце. Один пациент сообщил о наличии хрустящего звука в гомолатеральном ухе, который был воспроизведен путем ущемления пальцами кисти поверхностных волокон в среднем отделе грудинной части грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Ключичная часть (см. рис. 7.1, б)

Боль. Миофасциальные триггерные точки в волокнах средней части отражают боль во фронтальной области, а если боль достаточно сильная, то она может распространяться по передней поверхности лба с другой стороны (так называемая перекрестная передача) [64, 65], что не характерно для триггерных точек. Из верхней части боль, по-видимому, отражается гомолатерально в глубину ушной раковины, захватывая пространство позади уха (см. рис. 7.1, б). Иногда эти ТТ отражают слаболокализованную боль в область щеки и моляры на этой же стороне [69].