Шрифт:
Закладка:
Отдельные эпизоды головокружения, продолжающиеся в течение нескольких секунд или даже часов, могут быть вызваны изменением положения тела, при котором требуется сокращение грудино-ключично-сосцевидной мышцы, или она попадает в состояние внезапного растягивания. Нарушение равновесия может возникать в отдельности от постурального головокружения или в сочетании с ним и зачастую приводит к внезапному падению больного при наклоне или внезапной остановке или к атаксии (непреднамеренные повороты в одну сторону во время ходьбы с открытыми глазами) [62]. Больной не в состоянии определить, в какой стороне головы возникло головокружение даже в том случае, если оно спровоцировано миофасциальными триггерными точками. Постуральные реакции у некоторых пациентов могут быть преувеличенными: когда они смотрят вверх, им кажется, что они «падают назад», а когда их взгляд скользит вниз — вперед. Нередко у пациентов встречается иллюзия, что их кровать наклонена. Пациенты часто предъявляют жалобы на тошноту, но на рвоту — очень редко. Дименгидранат может снять тошноту, но не головокружение. Good [25] приписывал ответственность за симптомы головокружения миофасциальным триггерным точкам, расположенным либо в грудино-ключично-сосцевидной мышце, либо в верхней части трапециевидной мышцы. Мы полагаем, что причиной появления этих симптомов являются миофасциальные ТТ в первой из указанных мышц, хотя поражаются эти мышцы, как правило, одновременно.
Очевидно, что названные симптомы возникают из-за нарушения проприоцептивного рефлекторного содействия шейных мышц в ориентации тела в пространстве [17]. У человека грудино-ключично-сосцевидная мышца является одним из главных мышечных источников проприоцептивной ориентации головы [64]. В экспериментах на обезьянах [16, 17] установлено, что функция лабиринтов ограничивается лишь ориентацией головы в пространстве, тогда как шейные проприоцептивные механизмы имеют отношение к ориентации головы в отношении тела.
Утрата любой из этих систем вызывает пространственную дезориентацию [16].
Когда проводят весовой тест, т. е. предметы, имеющие одинаковую массу, удерживаются в руках, у пациента с односторонним поражением миофасциальной триггерной точки ключичной части результат может оказаться отличным от нормы. Когда пациента просят оценить, какой из двух одинаково весящих (согласно маркировке) и одинаково выглядящих предметов тяжелее, причем на самом деле масса предметов может быть не одинаковой (например, два баллона с хладагентом — один полный, другой использованный), пациент не сможет адекватно оценить массу предмета, удерживаемого в кисти руки на стороне, соответствующей пораженной грудино-ключично-сосцевидной мышце. После инактивации ответственных миофасциальных триггерных точек в грудино-ключично-сосцевидной мышце объективность данного теста быстро восстанавливается. Очевидно, что афферентный разряд из этих миофасциальных триггерных точек нарушает центральную обработку проприоиептивной информации, поступающей из мускулатуры верхней конечности, а также вестибулярную функцию, связанную с мышцами шеи.
Механическая стимуляция активных миофасциальных триггерных точек, расположенных в ключичной части грудино-ключично-сосцевидной мышцы, также может породить отраженные вегетативные феномены — локальное повышение потоотделения и вазоконстрикцию (сужения сосудов с выраженным побледнением и термографическим похолоданием) во фронтальной области отраженной боли.
2. АНАТОМИЯ (рис. 7.2)
Рис. 7.2. Прикрепления обеих частей грудино-ключично-сосцевидной мышцы (темно-красный цвет). Грудинная часть располагается медиальнее, ее волокна лежат более диагонально и поверхностно по сравнению с мышечными волокнами ключичной части. Кости, к которым мышца прикрепляется, показаны точками темного цвета.
В каудальном направлении грудино-ключично-сосцевидная мышца состоит из двух частей: грудинной (более медиальная, расположенная диагонально и более поверхностно) и ключичной (латеральная и более глубокая). Головной конец мышцы общий и прикрепляется к сосцевидному отростку височной кости (см. рис. 7.2 и рис. 20.7). Относительная величина двух частей грудино-ключично-сосцевидной мышцы и пространственные взаимоотношения между ними в области ключицы весьма вариабельны.
Грудинная часть
Внизу волокна грудинной части прикрепляются к передней поверхности рукоятки грудины. Вверху они прикрепляются к наружной поверхности сосцевидного отростка височной кости и к латеральному отрезку верхней выйной линии затылочной кости (см. рис. 7.2). Грудинная мышца может уходить вниз и достигать передней поверхности грудной клетки (см. гл. 44).
Ключичная часть
Внизу ключичная часть грудино-ключично-сосцевидной мышцы прикрепляется к верхнему краю передней поверхности ключицы и вдоль ее внутренней трети. Вверху она прикрепляется к тем же костным структурам, что и грудинная часть мышцы (см. рис. 7.2).
Radiziemski и соавт. [59] изучили распределение мышечных веретен грудино-ключично-сосцевидной мышцы у 16 плодов человека и обнаружили, что самое значительное их число сконцентрировано в средней трети мышцы, некоторая часть находится в зоне краниального и грудинного прикрепления мышцы, а в ключичной части мышцы они отсутствуют. На поперечных срезах видно, что мышечные веретена располагаются главным образом по периферии мышцы, особенно по передней ее поверхности. Распределение мышечных веретен в грудино-ключично-сосцевидной мышце представлено на рис. 2.31.
При исследовании биопсийного материала из грудино-ключично-сосцевидной мышцы от шести больных раком [9] было установлено, что отношение быстро включаемых мышечных волокон типа II и медленно включаемых мышечных волокон типа I составляет почти 2:1. Это характерно для мышцы, которая подвергается чрезмерной нагрузке, но не приспособлена к постоянному и длительному сокращению.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СООБЩЕНИЯ
Грудино-ключично-сосцевидная мышца хорошо описана во фронтальной плоскости [15, 46, 59], почти во фронтальной плоскости [13] и сбоку [12, 14, 22, 48, 60]. Поперечный вид мышцы представлен на рис. 7.6,в, 16.8 и др. [23].
3. ИННЕРВАЦИЯ
Двигательные волокна грудино-ключично-сосцевидной мышцы (и некоторых частей трапециевидной мышцы) необычно тесно связаны со стволом головного мозга, что объясняет ее замечательные функциональные сопутствующие свойства. Эти двигательные волокна проходят через шейную часть XI черепного нерва (добавочный нерв), отходя от шейной части внутри спинного мозга из вентральных корешков (двигательные волокна) верхних пяти шейных сегментов и, направляясь вверх, попадают в полость черепа через большое затылочное отверстие, чтобы соединиться с краниальной частью добавочного нерва [12, 50]. Вместе они выходят из черепа через яремное отверстие в тесной ассоциации с блуждающим нервом. Краниальная часть добавочного нерва обеспечивает двигательную иннервацию некоторых мышц глотки и может также оказывать содействие двигательным волокнам, подходящим к грудино-ключично-сосцевидной мышце. Ветви добавочного нерва проходят сначала через грудинную часть, затем через ключичную часть грудино-ключично-сосцевидной мышцы, иннервируя их [56], и достигают верхней части трапециевидной мышцы.
Хирургические находки [29] свидетельствуют о том, что по крайней мере у 9 из 15 пациентов функционально значимое число нервных двигательных волокон проходит как часть блуждающего нерва внутри полости черепа, но, вступая в яремное отверстие, перекрещивается с волокнами добавочного
