серьёзно нарушены. У них может быть недостаточно друзей для оказания помощи в нужный момент, или друзья могут быть неспособны к этому. Нередко пациент с ПРЛ не в состоянии найти человека, к которому можно было бы обратиться в кризисной ситуации, кроме своего терапевта. В таких случаях терапевт может вмешаться и оказать пациенту непосредственную помощь, если выполняются упомянутые выше условия. Например, иногда терапевт может доставить пациента в психиатрическую больницу, если у него опасное суицидальное состояние; может присутствовать при выполнении пациентом определённых задач, которых тот настолько боится, что не сможет справиться с ними в одиночку; может подвезти пациента домой, если терапия закончилась поздно, а общественный транспорт уже не работает.

Иногда пациент нуждается в чем–то большем, чем совет и наставления, но в то же время способен к самостоятельным действиям. По выражению Дж. Кантер (Kanter, 1988), индивидуальный «управляющий» (в данном случае терапевт) иногда выполняет роль не только «проводника», но и «попутчика», скрашивающего одиночество пациента. Одиночество, от которого ДПТ стремится избавить пациента, это одиночество активного решения проблем без возможности обратиться за помощью в случае необходимости. Поэтому терапевт иногда становится «попутчиком» пациента, чтобы обеспечить ему моральную поддержку. Модель такого подхода в поведенческой терапии экспозиционная терапия реальными жизненными трудностями, когда терапевт обычно сопровождает пациента в его попытках вхождения в пугающие ситуации в контексте его обычного окружения. Как я уже упоминала, диалектико–поведенческий терапевт часто сопровождает пациента, словно его собственная тень, ободряя его и давая советы. Очень важно, однако, поддерживать чёткую границу между наставничеством и моральной поддержкой, с одной стороны, и действиями за пациента — с другой. Последнее уместно лишь в особых обстоятельствах.

Стратегии консультирования пациента

Стратегии консультирования пациента весьма просты с концептуальной точки зрения и очень трудны в практическом применении. Концепция, на которой основаны эти стратегии, выглядит следующим образом: основная роль диалектико–поведенческого терапевта заключается в том, чтобы консультировать пациента относительно того, как эффективно взаимодействовать со своим окружением, вместо того чтобы консультировать окружение относительно того, как эффективно взаимодействовать с пациентом. Терапевт работает прежде всего с пограничным индивидом, это он его пациент, а не социальная система или окружение этого индивида. Поэтому терапевт выполняет обязанности консультанта пациента, а не социальной системы. Если пациент испытывает какие–либо трудности взаимодействия с социальной системой, терапевт вместе с пациентом занимается решением проблем, затем пациент должен вновь возвращаться и налаживать отношения со своим окружением.

За некоторыми исключениями, специалисты, занимающиеся дополнительной терапией пациента, рассматриваются в ДПТ как любые другие люди, с которыми пациент общается в повседневной жизни. Мой опыт показывает, что этот аспект ДПТ — стиль отношений со специалистами, обеспечивающими дополнительную терапию — можно считать одной из наиболее инновационных характеристик нашего подхода. Возможно, эту инновацию будет трудно внедрить, потому что она противоречит тому, в каком духе учат работников сферы здравоохранения.

Как правило, значительная часть ресурсов, отводимых на охрану здоровья, идёт на координацию и интеграцию лечения индивидов в рамках системы здравоохранения. ДПТ не возражает против такого подхода; в целом координированное здравоохранение, вероятно, эффективнее. Разница проявляется в том, как ДПТ рассматривает свою собственную роль в этой координации.

В этом разделе я прежде всего дам обоснование или объясню смысл стратегий консультирования пациента в целом. Затем опишу конкретные стратегии консультирования. Наконец, мы более подробно обсудим аргументы против консультирования и причины того, почему же всё-таки был выбран этот подход, а не более традиционный метод консультирования со специалистами. Надеюсь, мои доводы в пользу стратегий консультирования пациента убедят вас и вы попробуете их применить.

Обоснование и суть подхода консультирования пациента

Подход консультирования пациента предназначен для достижения трёх целей: 1) научить пациента управлять собственной жизнью; 2) предотвратить случаи «раскола» между диалектико–поведенческими терапевтами и другими индивидами, которые входят в круг общения пациента; 3) содействовать уважительному отношению к пациенту.

Обучение эффективной самопомощи

Первое основание для выбора стратегий консультирования пациента — создать противовес тенденции пограничных индивидов к избеганию решения проблем. Часто пациенты с ПРЛ предпочитают непрямые средства межличностного влияния прямым. Нередко такие пациенты пытаются заставить терапевта решать свои межличностные проблемы вместо них. Стратегии консультирования пациента дают возможность последовательно требовать от пациента активного решения проблем. Это очень важно, поскольку терапевт не может решать за пациента все жизненные проблемы, которые встречаются на его жизненном пути или с которыми он может столкнуться в будущем.

При этом возникают две конкурирующие потребности. С одной стороны — потребность в информации от всех субъектов, занимающихся терапией индивида или входящих в круг его общения. Работники сферы здравоохранения, как и члены семьи, сотрудники и друзья, будут эффективнее взаимодействовать с тем индивидом, которого они знают и понимают. Предоставляемая терапевтом информация о пациенте способствует пониманию. С другой стороны — потребность пациента научиться более эффективному взаимодействию с другими индивидами (включая работников сферы здравоохранения), действовать самостоятельно и в собственных интересах, повышать свои способности и уверенность в своих силах. Именно на это направлены стратегии консультирования пациента. Поэтому в ДПТ терапевт готов позволить пациенту пережить некоторые негативные кратковременные последствия неэффективной самопомощи, чтобы добиться долговременных улучшений качества самопомощи в будущем. Если применение стратегий консультирования пациента может иметь слишком болезненные последствия для последнего, терапевт переключается на стратегии средовых интервенций.

Подобный подход подразумевает очевидную веру в способности пациента к научению эффективному взаимодействию. В ДПТ именно пациент считается ответственной стороной, когда речь идёт о межличностном общении. Такая позиция вытекает из представления о том, что работа терапевта — помогать пациенту справляться с реальной жизнью, со всеми её проблемами и несправедливостями, а не изменять мир для пациента. Вместо того чтобы вмешиваться в жизнь пациента, решать за пациента проблемы и удовлетворять его желания, терапевт обучает пациента тому, как решать проблемы и добиваться желаемого. Враждебность и «плохое» отношение со стороны окружения рассматриваются как благоприятные возможности для практики и научения. Другими словами, недостатки обращаются в ценные достоинства. Пациента учат «справляться» с окружением, а не пассивно подчиняться ему.

Предотвращение «раскола»

Явление «раскола» регулярно сопровождает пациентов с ПРЛ на протяжении их жизни. «Раскол» имеет место, когда разные индивиды в окружении пациента по–разному ведут себя по отношению к нему. «Раскол» может затронуть родителей; например, мать готова кормить пациентку (свою дочь) и предоставлять ей жильё, не требуя ничего взамен, а отец настаивает, чтобы пациентка вносила свою долю в семейный бюджет. «Раскол» может происходить между друзьями, когда одни из них обвиняют других в неподобающем или деструктивном поведении. Подруги пациентки могут обвинять