к терапевтической работе. Для каждого комплекса стратегий первостепенными остаются соображения безопасности, благополучия и долгосрочного прогресса пациента. Отличаются лишь способы достижения этих целей в каждом случае.

Чрезвычайно важно помнить о сути стратегий индивидуального управления — обучении пациента тому, как эффективно управлять своей собственной жизнью (включая социальные и терапевтические контакты) в окружении, которое не обязательно будет опасным или враждебным. Решения относительно того, как терапевт должен взаимодействовать с другими специалистами, определяются скорее духом, чем буквой. Особенно трудно заранее определить все возможные трудности в тех ситуациях, в которых они могут возникнуть. Важная функция стратегий супервизии и консультирования терапевта — способствовать ему в уравновешивании двух других комплексов стратегий в каждой отдельной ситуации.

Стратегии средовой интервенции

Хотя главная цель ДПТ заключается в том, чтобы вовлечь пациента в активное разрешение собственных проблем (основание стратегий консультирования пациента), иногда проблема настолько сложна или возможности пациента изменить своими силами окружение настолько ограничены, что необходимо вмешательство терапевта. Стратегии средовых интервенций заменяют стратегии консультирования пациента в том случае, когда 1) важен прежде всего результат и 2) пациент явно не способен достичь результата. «Важен» в данном контексте означает прежде всего избежание значительного вреда для пациента. Стратегии средовых интервенций также могут быть необходимы в том случае, когда окружение обладает чрезмерно большой властью над пациентом. В таком случае терапевт может вмешаться, чтобы уравновесить распределение власти.

ДПТ требует, чтобы прямые или односторонние интервенции терапевта были сведены к абсолютному минимуму, достаточному для благополучия пациентов. Терапевт вмешивается только в том случае, когда вред для пациента от невмешательства терапевта превосходит вред (кратковременный или долговременный) от его вмешательства. Более того, когда терапевт не производит активного вмешательства, степень односторонней интервенции должна быть минимальной. Поэтому, когда терапевт консультируется с другими специалистами или членами семьи, пациент не только должен присутствовать, но и должен поощряться к активному участию в консультации. Если пациент не может присутствовать лично, а вмешательство абсолютно необходимо, следует как можно скорее предоставить ему полный отчёт о проведённой интервенции. Само собой разумеется, что пациента следует информировать о предстоящих интервенциях, если это возможно. Пациент должен предоставлять своё информированное согласие перед проведением интервенции, если только речь не идёт о таких кризисных ситуациях, как суицидальный риск, возможность серьёзного членовредительства или физического насилия над другими людьми.

Индивидуальное управление и соблюдение границ

При некоторых формах терапии пациентом обычно занимаются и индивидуальный «управляющий», и терапевт. В таких условиях большая часть средовых интервенций может и должна проводиться именно индивидуальным «управляющим», а не другим специалистом из терапевтического коллектива. Если серьёзная помощь такого рода требуется в других условиях, терапевт может обсудить с пациентом возможность привлечения индивидуального «управляющего». Если индивидуальный «управляющий» уже приписан к данному пациенту, роль других терапевтов, включая основного, заключается в содействии пациенту в должном использовании услуг индивидуального «управляющего». Хотя ДПТ допускает выполнение индивидуальным терапевтом обязанностей, традиционно ассоциирующихся с индивидуальным управлением, его возможности будут определяться личными границами в отношении своего времени и энергии.

Факторы, обусловливающие средовую интервенцию

Интервенция при неспособности пациента к самостоятельным действиям и при важности результата

Зачастую пациент неспособен действовать в своих собственных интересах, даже когда он хорошо подготовлен. Примером может быть пациент в преходящем психотическом состоянии или в бессознательном состоянии, вызванном передозировкой. Или проблемная ситуация может требовать так много видов нового поведения, что принципы формирования (шейпинга) требуют как действий пациента, так и вмешательства терапевта. Девочка–подросток, которая проходила нашу программу, прогрессировала очень медленно, но поступательно. Неожиданно ей предъявили очень унизительное обвинение в преступлении, которое, насколько мы могли судить, она не совершала. Когда приёмные родители девочки, от которых она зависела, поверили обвинению и потребовали её ухода, у неё стали наблюдаться деперсонализация, диссоциация и выраженное суицидальное поведение. Обычно в таких ситуациях она наносила себе порезы — настолько сильные, что нужно было накладывать до сотни швов. Пациентка согласилась на госпитализацию, чтобы не подвергать опасности свою жизнь, но была в глубоком психологическом шоке. Чтобы удостовериться, что госпитализация будет проведена вовремя, терапевт связался непосредственно с координатором клиники, который занимался приёмом пациентов, и предоставил ему необходимую информацию. Предполагалось, что пациентка пройдёт стационарное лечение для снятия кризиса; за время лечения нужно было найти и новую семью, которая бы приняла девочку. Однако после приёма на лечение пациентка замкнулась и не общалась с персоналом, который не знал о событиях, вызвавших кризис. Работники клиники были в замешательстве — они не знали, как помочь пациентке. Вмешался терапевт пациентки. Он позвонил и проконсультировал работников клиники относительно истории пациентки (с её позволения, но без её присутствия). Терапевт продолжал поддерживать связь с лечащим персоналом клиники по телефону до тех пор, пока пациентка не смогла действовать в собственных интересах.

Зачастую пациент поступает в реанимацию в коматозном или в другом опасном для жизни состоянии. Информация о состоянии здоровья пациента и принимаемых им медикаментах в таких ситуациях может иметь решающее значение. Терапевт предоставляет эту информацию, если пациент не может этого сделать, и принимает к сведению (или корректирует) информацию, которую пациент сообщает о себе, состоянии своего здоровья и принимаемых медикаментах.

Вмешательство в случае жёсткого и влиятельного окружения

Иногда проблемой становится жёсткое окружение, обладающее большой властью. Например, психиатры и терапевты часто не хотят вносить коррективы в терапию того или иного пациента без вмешательства своего руководства независимо от качества отношений пациента со специалистами. Когда стала действовать наша терапевтическая программа, мне приходилось обзванивать психиатрические клиники Сиэтла и подтверждать, что сказанное нашими пациентами — правда. Да, я действительно хотела, чтобы моим пациентам позволяли приходить к нам на терапию, даже когда они проходили стационарное лечение в других клиниках. Да, это правда, что если пациенты по каким–либо причинам пропускают четыре недели терапии подряд, они уже не допускаются к лечению.

Подобным образом страховые компании могут отказывать в оплате терапии, если отсутствуют диагноз и терапевтический план, независимо от качества отношений пациентов со страховыми компаниями. Программы социальной помощи также могут требовать подтверждения информации пациента, чтобы продолжать оплату терапии. Направление терапевта и консультации для работников клиник, отвечающих за приём пациентов на стационарное лечение, могут быть очень полезными (а иногда и необходимыми) для срочной психиатрической госпитализации пациента. Иногда, наоборот, персонал психиатрической клиники осуществляет принудительную госпитализацию суицидального пациента, даже если это не в его интересах, и тогда требуется вмешательство терапевта.

Вмешательство для спасения жизни пациента или во избежание серьёзного риска для