во всех её неприятностях её мужа, друзья мужа — пациентку. При «расколе персонала» разные специалисты, работающие с одним и тем же пациентом, не только расходятся во мнениях относительно методов и приоритетов терапии, но и делают это чрезвычайно эмоционально. (Подробно об этом будет говориться в конце главы.)

Стратегии консультирования пациента были разработаны с целью предотвращения «раскола персонала». Оставаясь консультантом для пациента, терапевт не вмешивается в конфликт мнений других специалистов, работающих с пациентом. Этот конфликт мнений среди людей из окружения пациента рассматривается как благоприятная возможность для последнего — возможность думать самостоятельно и отстаивать своё мнение, интегрировать советы разных людей и принять на себя ответственность за свою жизнь и благополучие. Избегая участия в конфликте мнений относительно пациента, диалектико–поведенческий терапевт избегает участия в «расколе» и его углублении.

Уважительное отношение к пациенту

Наконец, стратегии консультирования пациента способствуют уважению к пациенту и его потенциальным возможностям, что соответствует общей концепции ДПТ. Пациенту дают понять, что он может быть надёжным источником информации и эффективно вмешиваться в деятельность своей социальной системы без посторонней помощи. Хотя нет ничего необычного в том, что «специалисты» советуются друг с другом по профессиональным вопросам (независимо от того, в какой сфере они работают — образовании, юриспруденции, медицине, психиатрии), такая консультация, проводимая при отсутствии заинтересованного лица, может иметь несколько подтекстов. Это может означать, что средства достижения цели слишком сложны для понимания заинтересованного лица, что мнения и желания заинтересованного лица не обязательно важны или что заинтересованному лицу не доверяют. Стратегии консультирования пациента предполагают, что мнениям и желаниям пациента относительно его собственного благополучия следует доверять. Такой подход включает обучение пациента, одна из целей которого — прояснить процесс поведенческих и психологических изменений, чтобы пациент мог лучше отстаивать собственные интересы.

«Терапевтический коллектив» и «все остальные»

Подход консультирования пациента может иметь несколько вариаций. Разница зависит от того, входит заинтересованное в информации или консультации лицо в терапевтический коллектив или нет. В принципе, любой терапевт, проводящий дополнительное лечение, может войти в терапевтический коллектив ДПТ. Для этого необходимо наличие нескольких условий: 1) согласие пациента; 2) согласие терапевта применять принципы ДПТ; 3) участие терапевта в регулярных собраниях по супервизии и консультированию. ДПТ разрабатывалась как амбулаторная форма лечения и первоначально проводилась в исследовательской клинике, все специалисты которой были обязаны применять принципы ДПТ. Такие же условия воспроизводятся в стационарных отделениях и амбулаторных клиниках, когда вводится специальная программа ДПТ (или программа ДПТ как составляющая другой терапевтической программы). Такие же условия воспроизводятся, когда небольшая группа клиницистов занимается совместной терапией нескольких индивидов с ПРЛ (например, один или два терапевта занимаются индивидуальной психотерапией, затем начинают координировать свои усилия с одним или несколькими ведущими тренинга навыков). Наконец, эти условия воспроизводятся, когда терапевты самостоятельно занимаются лечением пациентов с ПРЛ и регулярно участвуют в собраниях по супервизии и консультированию. Если терапия проводится группой специалистов, но только один или несколько из них применяют ДПТ, стратегии консультирования пациента, вероятно, не могут применяться так последовательно, как я описываю, если только все члены терапевтического коллектива как минимум не согласятся следовать философии ДПТ в вопросах, касающихся индивидуального управления.

По определению, члены терапевтического коллектива регулярно консультируются друг с другом, обмениваясь информацией о пациенте, а также о своих реакциях на него и взаимодействии с ним. По определению, те лица, которые не входят в терапевтический коллектив (т. е. все остальные люди), не участвуют в регулярном обмене информацией. Члены терапевтического коллектива как бы составляют одну семью. Все они соблюдают конфиденциальность, и все они заинтересованы в применении одних и тех же терапевтических принципов — как к пациентам, так и к терапевтам. Интерпретация получаемой информации будет довольно предсказуемой. К лицам, не входящим в состав терапевтического коллектива, относятся как к друзьям, при этом от них не ожидают применения правил ДПТ. Хотя общие принципы и философия подхода консультирования пациента одни и те же для всех — и терапевтического коллектива, и других лиц, — конкретные стратегии отличаются. Эти отличия весьма существенны.

Конкретные стратегии консультирования пациента приводятся в табл.13.2 и обсуждаются в следующих разделах.

Таблица 13.2. Стратегии консультирования пациента

ОРИЕНТИРОВАНИЕ пациента и других специалистов на подход консультирования пациента.

КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ пациента относительно взаимодействия с ДРУГИМИ СПЕЦИАЛИСТАМИ; терапевт не вмешивается в терапевтическое окружение пациента (исключения приводятся в табл.13.1):

• терапевт предоставляет другим специалистам информацию общего характера относительно терапевтической программы, философии терапии, границ терапевтической программы и т. д.:

• терапевт выступает от своего имени, а не от имени пациента;

• вне терапевтического коллектива терапевт говорит о пациенте только в его присутствии;

• в рамках терапевтического коллектива терапевт получает и предоставляет информацию о пациенте, чтобы направлять планирование терапии:

– даже в отсутствие пациента на собраниях терапевтического коллектива терапевт придерживается принципов ДПТ и не делает для пациента того, что он может сделать сам;

• терапевт активно воздерживается от советов другим специалистам по поводу того, как следует проводить терапию пациента:

– терапевт говорит другим специалистам или учреждениям: «Следуйте своим обычным процедурам», затем консультирует пациента;

• терапевт помогает пациенту действовать в качестве собственного представителя, решая связанные с планированием терапии вопросы вне терапевтического коллектива ДПТ (а также в учреждениях или при взаимодействии с облечёнными полномочиями лицами):

– при планировании дополнительного лечения;

– при необходимости в медикаментах, консультациях, изменениях неподходящих планов медикаментозного лечения и т. д.;

– при взаимодействиях с лечащим персоналом психиатрического стационара — чтобы добиться госпитализации, выписки, получить разрешение на посещение сеансов индивидуальной психотерапии и тренинга навыков ДПТ, для изменения планов терапии;

– для предотвращения принудительной психиатрической госпитализации;

– для получения срочной помощи в отсутствие терапевта;

• терапевт не вмешивается и не решает личных проблем пациента с другими специалистами:

– терапевт консультирует пациента относительно решения проблем с другими членами терапевтического коллектива и со специалистами, осуществляющими вспомогательное лечение;

• терапевт не защищает других специалистов (и не предъявляет им необоснованных обвинений):

– терапевт принимает ответственность за собственное поведение, но отказывается отвечать за поведение других членов терапевтического коллектива; терапевт не защищает пациента перед другими членами терапевтического коллектива;

– терапевт принимает тот факт, что все совершают ошибки;

• терапевт помогает пациенту вмешиваться в своё терапевтическое окружение, когда другое лечение оказывается неэффективным или ятрогенным;

• терапевт принимает звонки от других людей по поводу кризиса пациента как консультант, а не как индивидуальный «управляющий»; терапевт не говорит за пациента в его отсутствие:

– терапевт предоставляет общую информацию, получает от собеседника информацию о степени риска ситуации и консультирует пациента, как эффективно реагировать на кризис;

• терапевт наставляет пациента во время собраний по обсуждению клинических случаев, помогает ему организовывать такие собрания.

КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ