что группа – не место для интеллектуального соперничества, сюда пришли учиться на ошибках – своих и чужих. Этот же довод помогает справиться с позицией пассивного наблюдателя. Больным, которые акцентируют внимание на уникальности своих проблем, полезно напомнить, что в основе поведения людей лежат общие психологические механизмы, поэтому все мы совершаем похожие ошибки при решении своих проблем.

Ведение группы больных шизофренией отличается директивностью и структурированностью. Полезно готовить план занятий и резюмировать выполнение каждого пункта, прежде чем переходить к следующему. Следует активно задавать вопросы, часто осуществлять краткие и фокусированные вмешательства, постоянно стимулировать ответственность группы за содержание занятия.

Я. Морено приводит ряд психодраматических техник, разработанных им специально для больных шизофренией.

• Техника замещающей роли. Пациента, отказывающегося играть самого себя, просят сыграть из роли персонажа, связанного с ним. Если он и это считает вторжением в его приватность, ему предлагают выбрать какую-нибудь символическую роль.

• Техника зеркала. Чтобы пациент, чрезмерно включающийся в роль, мог увидеть себя со стороны, «вспомогательные „Я“» играют роль пациента, а также другие введенные им роли. Эту технику используют и при отказе пациента играть, при этом учитывают его замечания из зрительской позиции и в подходящий момент предлагают забрать свою роль у «вспомогательных „Я“».

• Техника проекции. Пациент с помощью «вспомогательных „Я“» разыгрывает ситуацию, которая существует в его воображении (наподобие сцены отравления отца, поставленной Гамлетом перед матерью с помощью бродячих актеров).

• Техника обмена ролями. Пациент в роли терапевта лечит «вспомогательное „Я“», играющее самого пациента.

• Техника символической дистанции. Вначале пациент играет роль, исключающую симптом. Например, сын, бьющий мать, играет принца, у которого не поднимается рука на королеву. Затем социальный статус ролей постепенно снижается до реального с сохранением контроля над агрессией.

• Техника дубля. Пациент изображает скрытую сторону своей противоречивости, «вспомогательное „Я“» – сторону, предъявляемую окружающим. Между ними разыгрывается борьба.

• Техника действия в альтернативной роли. Если пациент во время игры не в состоянии сотрудничать со «вспомогательными „Я“», он берет их функции на себя, переключаясь по ходу действия из одной роли в другую.

• Техника вспомогательного мира. Когда пациент живет в психотическом мире, «вспомогательные „Я“» воплощают образы его фантазий, обеспечивая больному контакт с реальностью, как в случае с больным, представлявшим себя Гитлером.

Во вновь набираемую группу включаются пациенты без психопродуктивной симптоматики, способные к рефлексии и сопереживанию, с достаточно высоким интеллектом и стремящиеся к скорейшей выписке. В уже работающую группу на освобождающиеся места привлекаются также пациенты с хроническими бредовыми расстройствами, не имеющие желания выписаться.

Для прямого обращения к проблемам применяются такие техники, как «пустой стул», работа с масками, инсценировки внутрибольничных событий, ролевые игры с обменом ролями и дублированием. Некоторым пациентам их психические расстройства мешают осознавать собственное поведение, зато они могут отчетливо понимать значение поведения других. Групповое зеркало в целом верно отражает участникам различные аспекты их личности.

Свободному, открытому обмену чувствами в группе мешает трудность вербализации эмоций, отсутствие опыта в обсуждении своего эмоционального состояния и недоверие к окружающим. В какой-то степени эту проблему решают психогимнастические упражнения, но основную роль играет привлечение в качестве вспомогательных лиц медицинского персонала и бывших участников групп. Реакция группы на психотическое поведение или высказывания постепенно приводит к тому, что пациенты начинают более объективно воспринимать свое патологическое поведение и в результате появляется возможность его коррекции.

Современные авторы указывают на стимулирующее влияние включения больных шизофренией в малые неоднородные группы по нозологическому составу, возрасту, полу, образованию, продолжительности болезни и психотерапевтическому опыту. В связи с тенденцией к сокращению сроков госпитализации в большинстве случаев проводится краткосрочная групповая терапия, ставящая перед собой реалистические и скромные цели, в частности разъяснение пациенту причин и механизмов ухудшения его состояния и оказание помощи в приобретении нового опыта, который позволит ему лучше справиться с трудной ситуацией в будущем. Психотерапевт должен взять на себя большую ответственность за события, происходящие в группе, ему следует вести себя активно и директивно, отрыто, четко модулируя свои эмоции и рефлексию.

Используются также два взаимодополняющих вида групповой терапии: «ассоциированная группа», состоящая из больного и членов его семьи, и «родительские собрания». Последние представляют собой группу из родителей и близких разных пациентов, которая работает параллельно либо с ассоциированной группой, либо с малой терапевтической группой больных. Отсутствие на собраниях самих пациентов позволяет обсуждать широкий круг проблем: понимание болезни у члена семьи, отношение к лечению, оценка состояния больного и его возможностей, обсуждение отношений семьи с внесемейным окружением (чувство стыда за психическую болезнь, сложности трудоустройства, перспектива половой жизни больного и его брачных отношений) и др.

Поступивший в клинику больной считает врача сотрудником ФСБ. Тот обещает ему принести из дома свой диплом врача и на следующий день показывает его. Больной:

– Ну, что я говорил: где, кроме как в ФСБ, можно за ночь изготовить такую корочку?

Терапевтическое сообщество

В современных психиатрических стационарах широко применяется такая форма групповой работы, как терапия средой. Под средой понимается все, что окружает больного в стационаре (люди, вещи, процессы, события). Терапия средой подразумевает характер складывающихся и определенным образом направляемых взаимоотношений больного с окружающими его людьми – персоналом, другими пациентам, семьей.

В развитом виде терапевтическая среда существует в виде терапевтического сообщества, которое предполагает: домашний комфорт в отделениях и палатах, режим «открытых дверей», организация самими пациентами кафе, пунктов продажи, парикмахерских, совместных развлечений, различных видов трудовой деятельности.

Основными принципами формирования терапевтической среды являются:

• демократизация – отказ от традиционных статусных различий, облегчающий открытую коммуникацию;

• участие пациентов в терапевтическом процессе – пациенты выступают в качестве терапевтов друг для друга;

• разделение ответственности за социальное функционирование отделения;

• формирование новых социальных ролей у медперсонала и пациентов.

Эффективность терапевтической среды обеспечивается следующими факторами:

• демократической выработкой решений и распределением ответственности;

• ясностью терапевтических программ, ролей и лидерства;

• высоким уровнем взаимодействия между персоналом и пациентами;

• малым размером отделений;

• позитивными ожиданиями персонала;

• высоким моральным уровнем персонала;

• практической проблемной ориентацией лечебного коллектива.

В 70-е годы я работал в психиатрической больнице заместителем главного врача по реабилитации, заведовал диспансерным отделением и полустационаром. В реабилитационную систему входили:

• диспансерное отделение;

• дневной и ночной полустационары;

• территориальные отделения;

• отделение пограничных состояний и детское отделение;

• лечебно-трудовые мастерские со швейным и картонажным цехом;

• тарный цех завода железобетонных изделий;

• перчаточный цех швейной фабрики;

• сельскохозяйственные филиалы больницы.

Реабилитационная работа была построена по следующей схеме.

Реабилитация включала следующие этапы.

1. Самообслуживание в пределах постели, физиотерапия.

2. Взаимопомощь в пределах палаты, лечебная физкультура, психогимнастика, ритмика, настольные игры, дежурство по уборке, терапия совместной занятостью.

3. Беседы о профессии, рассказ на собрании больных о своей