например: проявление эмоций и улучшение общения с окружающими, настойчивость в систематической работе и способность к лучшей реализации целей, способность проявлять умственные или физические усилия, планировать свои действия, учитывать потребности окружающих и т. д.

Обсуждалось поведение «здесь и сейчас», его естественные последствия в настоящее время и связь с «там и тогда» в жизни пациента, с привлечением материала биографии. Проводился тренинг уверенного самоутверждающего поведения, тренировались навыки конструктивного спора. Каждому участнику группа вместе со мной определяла очередное задание для функциональной тренировки и на следующем занятии обсуждала его выполнение. Пациенты вели дневники, куда записывали план заданий и их реализацию, что помогало контролировать индивидуальную динамику терапевтического процесса.

Методика анонимного обсуждения включала обсуждение анонимной архивной истории болезни. При этом внимание фокусировалось на том, что является общим у этого больного с данной группой или значительной ее частью. Эта методика позволяла пациентам косвенным образом достичь осознания связи между невротической симптоматикой и собственными проблемами, понимания значения неконструктивных способов своего поведения в возникновении и поддержании подобных проблем.

Применяя прием психотерапевтического зеркала, я анонимно обсуждал с участниками группы факты из жизни кого-то из присутствующих. Этот человек получал представление о мнении участников группы о себе, видении его проблемы, своей роли в ее возникновении и поддержании, а также информацию о конструктивных способах ее разрешения.

Коррекция масштабов переживаний заключалась в том, что участник группы, испытывающий чувство уникальности своих страданий, мог убедиться, что у других имеются более серьезные переживания и более веские поводы для них. Лечебная перспектива предполагала знакомство с положительным эффектом лечения, в частности в беседах с ранее поступившими в отделение больными или бывшими пациентами.

В 90-е годы я работал в клиническом отделении Речевого центра на 40 взрослых больных логоневрозом. Курс лечения составлял 45 дней, после коллективной выписки набирался новый состав пациентов.

В мои функции входило:

1) ведение пациентов в качестве лечащего врача-психотерапевта;

2) координация работы бригады специалистов, в которую входили три клинических психолога, проводивших групповые занятия, и три логопеда, занимавшихся индивидуальной коррекцией речи;

3) формирование терапевтической среды отделения;

4) участие совместно с психологами в проведении группового коммуникативного тренинга;

5) проведение групповых занятий аутотренингом и гипнотерапией;

6) организация сеанса группового императивного внушения, функциональных тренировок и выпускного концерта.

Сотрудник Речевого центра Л. М. Кроль выделил ряд специфических задач групповой психотерапии при логоневрозе.

1. Необходима актуализация максимума различий между участниками группы, их индивидуализация. Важно показать пациентам, что у каждого из них есть более существенные особенности, чем заикание. Это позволяет катализировать возникновение значимых отношений в группе.

2. С самого начала занятий важно исключить антитерапевтическое влияние фиксации на речи в непосредственном взаимодействии участников группы.

3. Должны быть проявлены и актуализированы такие диалогические параметры взаимодействия участников, как внимание к партнеру, навыки социальной перцепции, гибкое изменение своего коммуникативного поведения вне зависимости от испытываемых трудностей.

4. Требуется восстановить баланс между вербальными и невербальными составляющими общения и их синтез; взаимодействие должно быть насыщено различными невербальными проявлениями, при опоре на которые легче и естественнее строится нормальная речь.

5. Следует изменить стереотип взаимодействия, в том числе и с ведущим группу. Происходящее на групповых занятиях должно обладать для пациентов новизной и привлекательностью, положительной эмоциональной окраской.

6. Желательно, чтобы анализ проблем участников опирался на опыт их взаимодействия и максимально использовал материал наблюдений за коммуникативным поведением, тем самым развивая и корректируя его.

На групповых занятиях аутотренингом пациенты обучались приемам эмоциональной и мышечной саморегуляции, живо представляли себя уверенно говорящими в различных ситуациях общения. Эти занятия завершались обсуждением успешного применения навыков аутотренинга во время речевого общения и подкреплялись групповым императивным внушением в заключительной фазе работы.

Методика группового императивного внушения наяву заключалась в следующем. В подготовительный период проводилось знакомство с психологическими особенностями и речевыми возможностями пациентов, курс логопедических занятий. Затем в просторном зале в присутствии сотрудников, родственников больных, а также пациентов, ожидающих в ближайшее время участия в аналогичном сеансе, группа в 8–10 человек приглашалась на импровизированную сцену.

У пациентов проверялась речь; затруднения в речи при ответах на вопросы и при самостоятельном рассказе использовались для создания определенного эмоционального напряжения. Затем больным кратко разъяснялась сущность заикания, причины его возникновения, возможность его устранения путем внушения. После этого с ними проводились пробы на внушаемость, которые, как правило, усиливали ее.

После указанной подготовки больному, от которого можно было ожидать хорошей отраженной или сопряженной речи, внушалось, что сейчас он будет говорить плавно и слитно. Хорошая речь первого участника обычно оказывала активирующее психотерапевтическое воздействие на членов группы, становилась моделью для них.

После сеанса проводилась краткая беседа с больными и их родственниками, в которой разъяснялось значение режима молчания, длящегося сутки и необходимого для отдыха речевой системы больного после большого эмоционального напряжения и перед следующим контактом со специалистом.

Функциональные тренировки подразумевали постепенное повышение уровня трудности: чтение, свободный разговор, вопросы и ответы, присутствие нескольких лиц. Использовались ролевые игры, моделирующие ситуации речевого общения в семье, в учебном заведении, с авторитетными лицами. Пациенты выступали в роли другого (друга, родителя, учителя, начальника), разговаривали по телефону и на улице с незнакомыми людьми.

«Запас прочности» вырабатывался с помощью различных помех: глубокое дыхание и расслабление мышц и гортани во время речи, неожиданные высказывания в адрес говорящего, речь из коротких отрывков с паузами и в коротком ритме, с воображением различных пугающих ситуаций. Завершением работы являлся концерт самодеятельности, подготовленный силами выпускников, который закреплял их уверенность в избавлении от заикания.

Лечение комплексов может быть только комплексным.

Войцех Верцех

Расстройства личности

При проведении групповой психотерапии пациентов с личностными расстройствами учитываются следующие закономерности. Астенические и сенситивные личности для воздействия на других людей используют в основном информацию о своих чувствах («я чувствую»). У возбудимых личностей в способах воздействия преобладает модальность желаний («я хочу»), у театральных (истероидных) – модальность желаний и чувств («я хочу», «я чувствую»). Резонеры применяют когнитивные характеристики («я думаю»), шизоидные – модальность чувств и мыслей («я чувствую», «я думаю»). Компульсивные личности (педанты) предпочитают модальность действия («я могу»).

Такие пациенты полностью идентифицируются со своими поведенческими стереотипами, рассматривающимися в клиническом аспекте как психопатология, считают их реалистичными и изначально просто не в состоянии увидеть и признать патологичность своего характера. По этой причине у них нет ни способности, ни желания отказаться от таких стереотипов, и вступление в рабочий союз с аналитиком для их анализа и изменения для этих пациентов на начальном этапе невозможно.

Если у пациента преобладает оральная проблематика, то терапевт или группа переживаются как заботливые, питающие и защищающие могущественные объекты, с одной стороны, и как не заботливые, поглощающие и угрожающие – с другой. Участники могут объединяться на