И я была довольно доверительна в рассказах о себе в упражнениях, которые этого требовали. Я еще раз увидела свои зажимы в раскрытии, что, несомненно, следует прорабатывать для моей дальнейшей деятельности. Работа в группе дала мне возможность диагностировать многое в себе. Сейчас я переживаю момент соприкосновения со своим нарциссическим стыдом, а также вскрытием опустошенности, переоценки себя и пр.

Создай самого себя, а затем воздействуй на других тем, что ты есть.

Вильгельм Гумбольдт

Клинические группы

Соматические расстройства

Объектом групповой психотерапии соматически больных являются психологические факторы развития заболевания:

• внутриличностный конфликт;

• механизмы психологической защиты;

• «внутренняя картина болезни», в том числе патологическая реакция личности на заболевание;

• система значимых отношений больного, включая нарушенные в результате заболевания социальные связи пациента.

Для больных с грубой соматической патологией характерны уход в себя, углубленная фиксация на собственных переживаниях. Когда такие больные впервые собираются для проведения групповой психотерапии, они проводят значительное время в так называемой нарциссической фазе группового развития – прегруппе. Прегруппа имеет две стадии: стадия «параллельных» разговоров, завершающаяся признанием членами группы существования друг друга, и стадия, в которой члены группы используют друг друга и группу в целом для удовлетворения собственных нарциссических потребностей.

Прегруппа входит в «фазу доверия», когда ее члены осознают, что окружающие не являются бессознательным продолжением их собственного «Я», не присутствуют с целью удовлетворения их нарциссических нужд, а представляют собой людей, имеющих собственные запросы, способных обидеться и с которыми поэтому надо считаться. В это время прегруппа перерастает в группу, ее члены начинают реагировать друг на друга не только в собственных интересах, чувствуя при этом, что они находятся в безопасной обстановке, могут доверять друг другу и оказывать взаимную поддержку.

Чтобы участники быстрее осознали, что слушать так же важно, как говорить, психотерапевт использует специальное подкрепление эффективного выслушивания. Он также помогает больным обрести взаимосвязи между их внутренним миром и внешними обстоятельствами, на которые он выводит их конкретной, простой вербальной стимуляцией.

Мишенями психоаналитической групповой терапии соматических больных по Гюнтеру Аммону являются:

• нарциссический дефицит как реакция на задержанное и искалеченное в раннем детстве развитие «Я»;

• деформированная потребность в автономии и идентичности вследствие патогенной динамики симбиоза с матерью;

• недифференцированные и неотграниченные психические структуры «Я», обусловливающие архаически незащищенный страх расставания и уничтожения;

• ранний дефицит опыта и несформировавшаяся способность к его приобретению и усвоению более успешных и гибких форм защиты от травмирующих переживаний;

• несформированность функционально эффективной границы «Я», обусловливающая отщепленное психосоматическое симптоматическое поведение, заменяющее или защищающее такую границу «Я»;

• конфликт идентичности, проявляющийся в деструктивной агрессивности.

Вначале терапевтическая группа символизирует для больных мир первобытной общины, позволяет участникам регрессировать до первых этапов развития «Я», предоставляет поле для экспериментирования с социальными ролями, развития конструктивной агрессии и креативности.

Группа одновременно выступает как реальный и символический объект, на который проецируются осознаваемые и неосознаваемые, здоровые и больные аспекты личностей участников. Она выполняет для них функции хорошей и злой матери раннего детства, обнажая глубокую противоречивость объектных отношений пациентов. В то же время каждый из них служит котерапевтом для другого, отражая его эмоциональные переживания и позволяя их корректировать в обход психосоматических защит. У пациентов формируется также семейный перенос на группу, которая становится сценой бессознательных эдиповых конфликтов и их динамики.

Имеется опасность психотической дезинтеграции после устранения соматического симптома из-за структурного дефицита в границе «Я» пациента. Поэтому соматический симптом, нужный пациенту для поддержания архаической интеграции и функциональных способностей «Я», не должен становиться прямой терапевтической мишенью. Аналитику следует прямо говорить с пациентом о его страхах, деструктивной агрессии, потребностях и фрустрациях. Внимание необходимо сосредоточить на ранних психотравмах и связанной с ними деструктивно деформированной потребности в автономии и идентичности.

Психоаналитику в группе психосоматических пациентов следует активно обращаться к участникам, сочетать прямую конфронтацию и провокацию с активным проявлением эмпатии. Такой подход позволяет пациентам выразить свои чувства и узнать о них. Развитие группового невротического переноса требует его последовательного анализа и проработки совместно с группой по мере возникновения конфликтов между терапевтом и группой.

Групповая гештальт-терапия соматически больных по О. В. Немиринскому протекает в четыре этапа.

1-м шагом является превращение частичной проекции в тотальную путем идентификации с больным органом. При этом происходит переживание проецируемых качеств, желаний, чувств.

2-й этап – частичного обращения ретрофлексии – посвящен реконструкции личного контекста взаимоотношений. Дождавшись фразы «сценарного» характера или эмоционального всплеска, терапевт спрашивает: «Кому обращены эти чувства?» С появившейся фигурой из личного опыта работают в технике двух стульев.

На 3-й стадии – ассимиляции проекции пациент принимает ответственность за переживание того или иного желания или чувства, которое приписывалось органу или другому лицу. На этой стадии восстанавливается исходное переживание, которое блокируется симптомом и одновременно искаженно, трансформированно выражается с помощью этого симптома.

4-й этап – полного обращения ретрофлексии, связан с тестированием устойчивости обретенной ответственности (например, в реальных взаимодействиях с участниками гештальт-группы).

Когнитивно-динамическая терапия больных с соматоформными расстройствами по А. Б. Холмогоровой и Н. Г. Гаранян преследует следующие цели:

1) тренировка способности распознавания, дифференциации и понимания эмоций и сопровождающих их когнитивных процессов;

2) психодинамическая проработка жизненного и семейного контекста проблем;

3) психодинамическая проработка межличностных затруднений.

Работа с эмоциями включает 3 этапа. На 1-м этапе больных информируют о связи между эмоциями и физиологическими состояниями; об общих закономерностях эмоциональной жизни; о последствиях нарушения эмоциональной психогигиены для психического и физического здоровья. Представляют метод групповой психотерапии, создают атмосферу доверия и открытости, устанавливают рабочий альянс.

2-й этап посвящен тренингу осознания и выражения чувств. В это время решаются следующие задачи.

• Осознание трудностей понимания и выражения чувств как проблемы.

• Изменение негативной установки по отношению к эмоциям.

• Расширение эмоционального словаря.

• Развитие навыков маркировки эмоциональных состояний.

• Фокусировка внимания на модусе переживаний.

• Развитие навыков дифференциации отдельных эмоций в гамме чувств.

• Обучение обратной связи.

• Диагностика способов сопротивления, реакций переноса и групповых тем.

На 3-м этапе проводится тренинг управления эмоциями. Больным представляют когнитивные модели соматизированных, депрессивных и тревожных реакций, когнитивную и психодинамическую модель совладания. Создают «копилки» проблемных ситуаций, отрабатывают навыки когнитивного совладания. Помогают сформулировать неадаптивные базисные убеждения. Осуществляется маркировка сопротивления, реакций переноса и групповых тем, поощряются выражение и отреагирование негативных эмоций.

Проработка жизненного контекста и межличностных отношений проводится в процессе следующих 3 этапов. На 4-м этапе происходит дальнейшее исследование базисных убеждений. Продолжается работа с сопротивлением и групповыми темами, отношениями, выборами, реакциями переноса. Активно используется обратная связь, сравнение собственной позиции с позициями других членов группы.

5-й этап посвящен анализу и проработке семейного конфликта. Исследуются источники базисных убеждений. Анализируется семейный контекст (роли, правила, стрессогенные события и т. д.) в