профессии, занимаемой должности, своих стремлениях, достоинствах работы, трудотерапия, занятия в мастерских художественного творчества, участие в проблемных дискуссиях и в работе Совета больных отделения.

4. Коммуникативный тренинг, функциональная тренировка поведения, публичное выступление на определенную тему, участие в клубе пациентов.

5. Переход на полустационарный режим, участие в конфликт-центрированных группах и социотерапевтических мероприятиях.

6. Супружеская и семейная психотерапия, рациональное трудоустройство, участие в работе клуба бывших пациентов и культмассовых мероприятиях под наблюдением участкового врача диспансерного отделения.

В терапии средой важную роль играли реабилитационные медицинские сестры, прошедшие двухгодичную подготовку в виде тренинга навыков психотерапии, что позволяло им, в частности, активно выслушивать пациентов и оказывать им эмоциональную поддержку. Собранная и структурированная информация о поведении и переживаниях больных записывалась в дневнике наблюдений, с которым ежедневно знакомился лечащий врач.

Не менее важной являлась способность медсестры к открытому, четкому использованию в общении с больным всех видов невербальной коммуникации. Это делало поведение сестер понятным для пациентов без дополнительных эмоциональных усилий с их стороны. Подобное поведение сестер служило также моделью поведения для больных. Медсестры участвовали в проведении поведенческой терапии, например, в форме функциональных тренировок поведения, двигательной и телесно-ориентированной терапии, библиотерапии, арттерапии и т. п.

По выходным в больнице проводились спортивные соревнования по волейболу, настольному теннису и шахматам. Один «аутист» неожиданно для всех принял участие в шахматном турнире и стал победителем, после чего начал проводить политинформации… На арттерапии пациенты стационарных отделений рисовали, лепили из пластилина, слушали и обсуждали музыкальные записи, стихи и рассказы, сочиняли истории и разыгрывали сценки. Пациенты полустационара занимались выжиганием по дереву, чеканкой, изготовлением всевозможных поделок из картона, папье-маше, дерева и тканей. Я видел потом в краеведческом музее в Загорске жар-птиц бывшей пациентки, где они занимали большой зал.

Химические зависимости

Алкоголизм

Групповая психотерапия А-зависимых необходима им в связи с эмоциональной изоляцией больных, приводящей к поверхностным и манипулятивным отношениям с окружающими. В процессе групповых взаимодействий пациент получает возможность сравнивать свое самовосприятие с фактическим поведением и его оценкой со стороны других. Он может также идентифицироваться с более продвинутыми членами группы, что облегчает ему идентификацию с ролью «непьющего алкоголика».

Групповая психотерапии особенно показана А-зависимым, которые нуждаются:

1) в коллективном сопереживании;

2) в общении для снятия или облегчения эмоционально-волевого напряжения;

3) в поддержке группы;

4) в коллективной опеке и внимании.

Группа включает обычно до 10 человек до 60 лет одного пола. Она является гетерогенной по возрасту, социальному и семейному положениям. Противопоказаниями являются выраженная психопатизация и деградация личности. Предпочтительнее является закрытая группа, которая формирует прочную атмосферу эмоциональной поддержки, более активную, включенную позицию пациента.

В начале работы группы показаны тематические занятия, направленные на когнитивную перестройку сознания пациентов, и в первую очередь – на преодоление алкогольной анозогнозии. Первый шаг осуществляется в виде лекции с последующим обсуждением в малых и средних группах. Обсуждаются следующие положения.

1. Химическая зависимость является заболеванием:

• неизлечимым, т. е. невозможно окончательное физическое выздоровление, невозможно умеренное и контролируемое употребление психоактивных веществ (ПАВ) больным, однако возможна нормальная жизнь без них;

• прогрессирующим, т. е. болезнь усугубляется, если потребление ПАВ продолжается; в случае возврата к употреблению ПАВ после длительного периода воздержания последствия еще более тяжкие, чем до перерыва;

• смертельным, т. е. являющимся причиной смерти в случае продолжения употребления ПАВ, в том числе вследствие передозировки, самоубийства и несчастных случаев.

2. Зависимость развивается на телесном, психологическом, социальном и духовном уровнях.

3. Выздоровление от химической зависимости возможно только в случае полного отказа от употребления ПАВ.

4. Выздоровлением называется не конечное статичное состояние, а постоянный процесс глубокой нравственной и духовной работы над собой, ведущий к улучшению качества жизни; этот процесс описан 12 шагами.

5. Выздоровление возможно только в определенной среде – среди людей, имеющих те же проблемы и использующих те же средства для выздоровления – то есть в анонимном сообществе АА.

6. Химическая зависимость – семейное заболевание; это означает, что страдает не только химически зависимый, но и его семья, а также друзья и коллеги.

Эффективны биографически-ориентированные и темоцентрические группы по 10–15 человек. В них обсуждаются анонимные, по возможности конкретные истории болезни, наиболее типичные и понятные. Страдающий алкоголизмом член группы рассказывает о своей болезни, затем вся группа обсуждает его исповедь. Больного, у которого возник рецидив, опрашивают в присутствии всей группы. Жена нового больного рассказывает о его пьянстве. Бывший больной рассказывает о своей болезни, выздоровлении, выработке в себе прочных установок на трезвость.

Просматриваются и обсуждаются специальные фильмы. Читаются и обсуждаются небольшие рассказы, статьи, заметки, затрагивающие тему пьянства. Используются для обсуждения также психорисунки и семейные скульптуры, с помощью которых больные отреагируют свои переживания, обнаруживают неосознанные мотивации и тенденции, ищут новые формы поведения.

В связи с выраженным сопротивлением пациентов, их анозогнозией и антитерапевтическими установками, психотерапевт применяет ряд директивных техник: руководство психотерапевтическим процессом, направление хода дискуссии, сдерживание неконструктивных эмоциональных реакций, настойчивое побуждение к совместной выработке решений. В то же время терапевт не ведет себя авторитарно: он не опережает ход терапевтического процесса, не навязывает своих интерпретаций, не проявляет агрессии и не ставит себя в центр эмоциональных связей между членами группы. В противном случае пациенты попадают в выраженную зависимость от терапевта и оказываются неспособными самостоятельно решать стоящие перед ними задачи.

Дальнейшая работа направлена на решение личностных и социально-психологических проблем, препятствующих сохранению трезвости. Она имеет личностную динамическую ориентацию, к ней привлекаются пациенты, имеющие мотивацию к работе над собой и определенные психологические ресурсы. Проводится работа с психологическими защитами и развитие духовности в группах по 6–8 человек.

В психотерапии учитываются характерологические особенности больных алкоголизмом по М. Е. Бурно.

Простодушные алкоголики. Выявляются преморбидная органическая акцентуация характера, грубовато-нежная душа, доверчивость, сочетание инертности и взрывчатости, благородства и обидчивости. Это смекалистые умельцы, близкие к природе, жалостливые и глубоко откликающиеся на заботу. Им хорошо помогают гипнотические сеансы с проникновенно-задушевными и в то же время строгими пожеланиями трезвой жизни, участие в клубах трезвости, которым руководит врач, выполняющий роль отца-спасителя, трезво живущего ради своих детей.

Авторитарные (эпилептоидные) алкоголики. Преморбидно отмечается возбудимая акцентуация. Алкоголь служит смягчению душевной напряженности от невозможности реализовать свое стремление к власти. В похмелье усиливаются взрывчатость, подозрительность, стремление командовать, тиранить. Быстро возникают тяжелые, длительные запои с мощной тягой к спиртному. Их отличают также высокая порядочность, стремление к справедливости. Эти черты можно использовать для выбора профессии – в частности борьбы с бандитами, или хобби – например, дрессировки крупной собаки, которая может стать единственным существом, отвечающим хозяину благодарностью и беспрекословным послушанием. От врача требуется безусловное уважение к больному, мягкая манера общения, избегание малейшей конфронтации.

Ювенильные алкоголики. В преморбиде это неустойчивые личности с особой предрасположенностью к алкоголизму. Похмельные симптомы и