Пытаясь установить, какие медикаменты и пищевые добавки получал пациент, врач должен обратить особое внимание на существующее различие между тем, что пациенту предписывали принимать и что действительно он принимал. Спрашивая пациента: «Когда Вы принимали фолиевую кислоту в последний раз?» или «Когда Вы обычно принимаете ее?», врач может выявить, принимает ли больной препарат регулярно или время от времени. Пластиковые коробочки для пилюль с семью отделениями, каждое из которых маркировано по дням недели, помогает больным принимать медикаменты точно по предписанию.

Сниженный интерес и мотивация. Пациенты с хронической миофасциальной болью не будут действовать правильно до тех пор, пока не поймут, что это их мышечная проблема, а врач лишь должен помочь больному и научить его, как эффективно выполнять физическое упражнение и как правильно работать своими мышцами. Подбадривая больного и добиваясь появления у него осознанного стремления к восстановлению физического состояния при выполнении физических упражнений по специально разработанной программе обучения на дому, врач должен четко объяснить, в чем состоит разница между нагрузкой мышц и их перегрузкой. Это является основной частью организации лечения пациентов с миофасциальными болевыми синдромами.

Как правило, больные посещают многих врачей, ставящих самые разнообразные диагнозы, получают различное лечение, но не достигают значительного улучшения. И пациент теряет веру в то, что каждый последующий врач сделает что-то лучше, чем все предыдущие. Таких больных нужно убедить в том, что боль возникает именно в мышцах, а не в костях, нервах или голове и что после избавления от миофасциальных триггерных точек их состояние может заметно улучшиться.

Многие пациенты вполне обоснованно испытывают недоверие к врачам, не способным выявить причину их инвалидизирующей боли и назначить соответствующее лечение. Медицинское заключение, основанное на данных рентгенографии, о том, что пациент страдает «ущемлением нервов» или «спондилоартрозом», заставляет предположить, что это и есть причина страдания от боли, боли без надежды на избавление; боли, утихающей только после приемов обезболивающих пилюль, а его трудоспособность уже никогда не восстановится.

Лица, ожидающие решения о назначении компенсации в связи с утратой трудоспособности, вполне вероятно, подсознательно испытывают двойственное отношение к вопросу избавления их от боли. Один способ решения этой проблемы такой двойственности в понимании случившегося заключается в том, чтобы дать больному возможность переориентировать свою жизнь в направлении активной физической функции, но не беспомощности или неработоспособности. Необходимы определенное время и усилия, чтобы осознать миофасциальный базис возникновения боли, а затем ознакомить больного с ее природой и вероятным ответом на лечение. Первостепенной целью становится восстановление функции с осторожной надеждой на избавление от боли.

Наиболее важно для пациента решить, чего же он действительно хочет: получить компенсацию или постараться возвратить полную функциональную способность. В случае судебного разбирательства очень важно обратить особое внимание на то, что адвокат особое значение придает боли и физической неполноценности, в то время как врач старается избавить пациента от боли или по крайней мере смягчить симптомы заболевания и увеличить физические возможности пациента. Эти два стремления всегда находятся в конфликте.

Когда лечение было успешным, миофасциальные болевые триггерные точки инактивированы и нормальная функция восстановлена, жалобы на боль уходят на второй план [47]. Нужно обязательно устранять как миофасциальные триггерные точки, ответственные за возникновение боли, так и хроническую боль, появления которой можно было бы избежать, если своевременно выявить и устранить миофасциальные причины боли.

Выбор подходящих видов физической активности

После сеансов лечебных процедур больной должен четко осознать, какая физическая активность и в каком объеме доступна ему, и постараться устранить или модифицировать вредные привычки, поддерживающие длительное существование миофасциальных триггерных точек.

Физическая активность после лечения. Тяжелой физической работы следует избегать по крайней мере в течение 2–3 дней, пока пациент ощущает болезненность в местах обкалывания, но желательно не нагружать мышцы хотя бы неделю. Не рекомендуется играть в теннис, работать в огороде, передвигать ме бель, путешествовать или принимать участие в продолжительных собраниях или заседаниях. С другой стороны, больных следует поощрять за попытки выполнять осторожные движения, добиваясь полного объема подвижности мышцы. Они должны избегать иммобилизации мышц в фиксированном, укороченном положении в течение продолжительного периода времени.

Больной должен приспосабливаться к разным направлениям подвижности, не перегружая, однако, мышцы, которые подвергались обкалыванию. Например, вставая с постели, больной, который только что перенес обкалывание в грудино-ключично-сосцевидной мышце с одной стороны, может повернуться так, чтобы в удержание головы включились) противоположная, необколотая мышца и другие мышцы туловища.

Длительно существующие моменты. Когда миофасциальные триггерные точки чрезмерно раздражены, их активность может поистине «захлестнуть» мышцы и боль будет ощущаться постоянно, даже во время отдыха; тогда всякая физическая нагрузка усугубляет положение. Однако, когда мышца здоровая, любая физическая активность переносится легко. Далее, когда пациент делает что-то неправильно, появляется болезненность, и он начинает понимать, какую физическую активность он может себе позволить и какая вызывает боль [172]. Это является дискриминационной фазой, когда пациент учится распознавать чрезмерную нагрузку на мышцу и начинает понимать, как этого следует избегать. Любая физическая активность, которая вызывает боль в течение нескольких секунд после попытки выполнить то или иное движение, недопустима [122]. Когда все миофасциальные триггерные точки инактивированы, достигнуто полное восстановление мышц, больной получает возможность совершать все нормальные движения, которые до этого были болезненными, но не более того; даже теперь все же не стоит поднимать пианино!

В этой дискриминационной стадии врач должен помогать пациенту принимать решение, какие движения не являются необходимыми и должны обязательно исключаться (например, не сле дует поднимать пресс-папье по 50 раз в день, чтобы проверить, не повредит ли это), и выявлять те, которые являются основными. Эти основные типы движений нужно модифицировать так, чтобы их выполнение не вызывало дополнительного стресса. Больного учат тому, как становиться полностью функционально активным в допустимом диапазоне мышечной активности.

Больной обязан запомнить некоторые основные правила. Никогда не поднимать и не передвигать тяжелые предметы с изогнутой спиной. Всегда при подъеме разгибать коленные и тазобедренные суставы, удерживая спину разогнутой и выпрямленной. В равной степени никогда не вставать или не садиться в кресло во время поворота туловища, что может стать причиной возникновения боли в поясничном отделе.

Чтобы определить, какого рода физическая активность вызывает боль, в первую очередь больной должен выяснить, какие именно движения сопровождаются перегрузкой поврежденной мышцы и активированием миофасциальных триггерных точек. Больного просят сообщить во время следующего визита к врачу о том, какая физическая активность вызывает отраженную боль из мышц, подвергшихся стрессу, обратив внимание на некоторые привычные движения, обусловливающие перегрузку пораженных мышц.

Если «опасное» движение не является необходимым, больному рекомендуют отказаться от него. Когда же физическая активность, например поворот