шприца. Если при обкалывании миофасциальных триггерных точек возникает опасение, что больной может совершить неожиданное внезапное движение, например, при испуге или страхе, сморкании или кашле, Hong [66, 68] рекомендует более безопасный способ удержания шприца, чем обычный способ. Его предложение гарантирует, что шприц будет двигаться вместе с больным, игла случайно не попадет в другую ткань, а палец, надавливающий на поршень шприца, будет двигаться вместе со шприцем, что предотвратит случайный укол. Кисть руки, которая удерживает шприц, должна прочно покоиться на теле больного (рис. 3.18).

Рис. 3.18. Обкалывание триггерных точек, используя такой способ удержания шприца в руке, снижает риск случайного проникновения иглы дальше, чем это необходимо, если больной внезапно совершит неожиданное рефлекторное движение. Рисунок с оригинальной фотографии, любезно предоставленной John Hong, М. D., впервые описавшим этот способ.

(Из Hong С. Z. Myofascial trigger point injection. Crin. Rev. Phys. Med. Rehabil. 5:203–217,1993.)

Шприц удерживается между большим и остальными пальцами кисти врача, а поршень надавливается указательным пальцем. Этот способ является особенно ценным, когда производят обкалывание миофасциальных триггерных точек, расположенных в верхней части тела, например над проекцией легких, или в том случае, если кончик иглы направляют в сторону крупной артерии или нерва.

Быстрый способ. Hong [68] описал свой способ обкалывания миофасциальной триггерной точки (способ «быстрого введения и быстрого выведения иглы»), которая была точно выявлена с помощью пальпации. Так, пальпирующий палец должен устанавливаться над уплотненным пучком, чтобы направить кончик иглы непосредственно в миофасциальную триггерную точку. Шприц должен удерживаться кистью другой руки. Тонкой (27-го калибра) иглой, достаточно длинной, чтобы проникнуть в глубину подкожной ткани, проверяют мышечные волокна триггерной точки посредством многократных уколов.

Инъекционную иглу следует продвигать быстро как «внутрь», так и «наружу». Hong усовершенствовал технику выполнения предложенного способа проведения инъекционной иглы и наглядно ее описал. В настоящее время интервал между введениями иглы составляет у него не более 2–3 с [70]. Пауза после каждого введения позволяет проанализировать текстуру тканей, через которые следует инъекционная игла и где она меняет направление, выявить локальную судорожную реакцию и немедленно инъецировать местноанестезирующий препарат по ходу движения иглы при ее обнаружении.

Иглу вставляют достаточно глубоко, чтобы проколоть уплотненный пучок (вместе с миофасциальной триггерной точкой) в искомом районе, а затем смещают назад в слой подкожной жировой клетчатки (ткани), но не выводят из кожи. Каплю 0,5 % раствора новокаина (или лидокаина) вводят внутрь уплотненного пучка после возникновения каждой локальной судорожной реакции, которая определяется по движению кончика инъекционной иглы (в сторону от кисти, удерживающей шприц). Далее «включают» сокращение мышцы с помощью пальпации уплотненного пучка и следят за распространением возникшего судорожного движения. Местноанестезирующее вещество следует вводить лишь в том случае, если при введении иглы возникает локальная судорожная реакция.

Этот быстрый способ позволяет избежать повреждения мышечных волокон в месте, откуда исходит локальная судорожная реакция. При проведении научных исследований сложилось четкое впечатление о том, что локальная судорожная реакция чаще возникает при очень быстром перемещении инъекционной иглы по сравнению с ее медленным введением и продвижением. Если вводить инъекционную иглу быстро, то создаваемый ею под кожей канал всегда прямой и игла реже искривляется при наталкивании ее конца на плотный сокращенный узел. Поэтому при выполнении способа с быстрым введением и быстрым извлечением инъекционной иглы удобно использовать тонкие акупунктурные иглы. Для того чтобы освоить технику быстрого введения и быстрого удаления инъекционной иглы при проведении обкалывания триггерных точек, врачу может потребоваться довольно длительное время [68].

«Сухое» прокалывание миофасциальной триггерной точки. Как было отмечено выше, получены убедительные экспериментальные свидетельства того, что «сухое» прокалывание триггерной точки столь же эффективно позволяет инактивировать ТТ и освободиться от боли, как и обкалывание с применением местноанестезирующих препаратов (например, лидокаина). Однако больные, перенесшие «сухое» прокалывание, чаще испытывают болезненность после проведения такой процедуры; кроме того, эта болезненность гораздо сильнее и ощущается в течение более продолжительного периода времени [67].

Многие практикующие врачи, свободно владеющие обоими методами: акупунктурой и обнаружением миофасциальных триггерных точек, — полагают, что акупунктурные иглы весьма эффективны для обкалывания миофасциальных триггерных точек. Некоторые специалисты в случае необходимости прибегают к высокочастотной гальванической стимуляции в качестве дополнительной формы терапии [60].

Gunn [61] рекомендует определять миофасциальные триггерные точки по пятнистой болезненности в области прощупываемого уплотненного пучка, а затем применять акупунктурный способ. Он первым идентифицировал миофасциальную триггерную точку как участок болезненности при надавливании в зоне уплотненного пучка мышечных волокон, а затем установил истинное месторасположение болезненной точки кожи, через которую следует выполнять проведение акупунктурной иглы, используя дермометр (искатель точек, или детектор кожного сопротивления). После этого он ввел иглу через ту точку на коже и подвел ее к болезненной миофасциальной триггерной точке, при проколе которой он ощутил на кончике иглы некий «захват», обычно сопровождающийся появлением ноющей боли в момент проникновения иглы в ТТ. Как правило, возникает и локальная судорожная реакция. Такой способ обкалывания миофасциальной триггерной точки Gunn назвал «внутримышечной стимуляцией» [61].

Особые предосторожности

Противопоказания к обкалыванию миофасциальных триггерных точек.

1. Больные получают антикоагуляционную терапию. 2. Больной принимал аспирин за 3 дня до обкалывания. 3. Курильщикам обкалывание выполняют лишь в том случае, если они прекратили курение и получали по крайней мере по 500 мг витамина С хотя бы в течение 3 дней до проведения обкалывания. 4. Больные испытывают страх перед уколами.

Предупреждение. 1. Никогда не нацеливайте кончик иглы на межреберные промежутки во избежание такого серьезного осложнения, как пневмоторакс. Исключение составляет обкалывание межреберных мышц, что необходимо выполнять с предельной осторожностью! Больной может чихнуть, непроизвольно дернуться, а врач сам при этом может испугаться. Д-р Travell рассказывала своим ученикам, что при проколе плевры больной ощущает соленый вкус во рту. Когда прокалывается висцеральная плевра легкого и в плевральную полость начинает поступать воздух, появляются классические симптомы пневмоторакса: внезапно начавшаяся одышка, кашель, сильная боль в груди, а иногда и коллапс.

2. Инъекционная игла может деформироваться и даже сломаться в том месте, где она присоединяется к втулке шприца. Иглу не следует слишком плотно насаживать на втулку, чтобы в чрезвычайной ситуации она не отломилась от втулки и не исчезла под кожей. Удаление иглы в подобных случаях — длительный процесс, нарушающий ход процедуры обкалывания. Необходимо использовать достаточно длинную иглу, кожу в месте прокола следует максимально растягивать — так, чтобы часть иглы выступала над поверхностью кожи. Способ растяжения кожи путем смешения подкожной жировой клетчатки между кончиками пальцев и с обеих сторон от проекции тела иглы показан на рис. 3.17.

3. При определении месторасположения кончика иглы при обкалывании миофасциальной триггерной