(1,5 дюйма). У больных с повышенной болевой чувствительностью игла 25-го калибра, 3,8 см (1,5 дюйма) может вызывать меньший дискомфорт, но не будет обеспечивать четкое «чувство» структур, прокалываемых этой иглой; кроме того, наиболее велик риск ее искривления при контакте с тугими сокращенными узлами. Если главную проблему представляют ломкость капилляров и последующее кровотечение, а обширный экхимоз крайне нежелателен, целесообразно использовать тонкую иглу 25-го калибра. Легче всего деформируется игла 27-го калибра, 3,8 см (1,5 дюйма); кончик такой иглы скорее согнется, наткнувшись на сокращенный узел, при этом обратная связь будет минимальной, что затруднит тщательное проведение маневра обкалывания миофасциальных ТТ.

При обработке толстых подкожно лежащих мышц, например большой ягодичной мышцы или параспинальных мышц у нетучных пациентов, необходима игла 21-го калибра, 5 см (2 дюйма). Инъекционная игла для обкалывания миофасциальной триггерной точки должна быть достаточно длинной, чтобы процедуру можно было проводить иглой, не надевая ее на шприц.

Игла 21-го калибра, 6,4 см (2,3 дюйма) имеет длину, позволяющую достичь миофасциальных триггерных точек, расположенных в наиболее глубоко заложенных мышцах, например в большой ягодичной мышце и квадратной мышце поясницы, и может быть использована в качестве подкожной (гиподермальной) иглы. Однако для инактивации миофасциальных триггерных точек, расположенных в таких глубоких мышцах у тучных пациентов, может потребоваться инъекционная игла длиной 8,9 см (3,3 дюйма). Наибольшая длина у спинальной иглы (но не у подкожной) 22-го калибра. Спинальная игла не столь эффективна для обкалывания миофасциальных триггерных точек, как подкожная. Во-первых, она чрезмерно изгибаема; во-вторых, ее кончик имеет форму бриллианта, поэтому, проходя по тканям, игла скорее отталкивает триггерные точки в сторону, нежели прокалывает их. Наиболее удобной для выполнения обсуждаемых процедур могла бы стать подкожная (гиподермальная) игла длиной 8,9 см (3,5 дюйма), пригодная для стерилизации. Способ вкалывания иглы путем надавливания на кожу, который будет рассмотрен ниже, может решить эту проблему с помощью иглы 6,4 см (2,5 дюйма). Если вдавливание кожи не обеспечивает адекватную безопасную пенетрацию, а стерилизация гиподермических игл невозможна, тогда может потребоваться альтернативный мануальный метод лечения (см. разд. 12).

Подготовка кожи. Процедуру необходимо выполнять с соблюдением правил асептики и антисептики, проведя тщательную подготовку кожи имеющимися в распоряжении антисептическими средствами, не осуществляя проколов в области, подозрительной на местную инфекцию, пользуясь стерилизованными шприцами и иглами.

Безболезненное проникновение через кожу. Некоторые пациенты очень боятся уколов и не переносят боли, возникающей при прокалывании кожных покровов. Что касается детей, то подавляющее их большинство пугаются одного только вида инъекционной иглы, что создает преграду для установления правильных взаимоотношений между ними и лечащим врачом [166, 169]. Многие больные считают острую боль от укола кожи кончиком иглы более непереносимой, чем глубокую, ноющую боль, зачастую довольно сильную), возникающую в момент контакта иглы с миофасциальной триггерной точкой. Кожную боль можно ослабить, применив анестезию охлаждением (применение хладагента, см. ниже), однако страх у таких пациентов преодолеть невозможно.

В таких случаях больного следует успокоить и убедить в том, что пенетрация кончиком иглы поверхности кожи будет почти безболезненной. Подтверждением этого может служить распыление хладагента, например, над двуглавой мышцей плеча больного, введение иглы в его тело, но только после того, как больному будет разъяснен механизм действия охлаждающего агента. Использование в таких случаях хладагента крайне желательно, потому что это действительно эффективное средство, позволяющее больному преодолевать страх перед проведением обкалывания или прокалывания болезненных миофасциальных триггерных точек.

Чаще же в повседневной практике болезненность от укола кончиком иглы маскируют сильными отвлекающими стимулами, например, растянув, ущипнув кожу рядом с местом предполагаемого укола, похлопав по ней именно в тот момент, когда делаются прокол иглой и проведение ее в глубь тканей; это требует высокой степени координированности движений рук оператора и большого искусства. В этом отношении временной фактор является главным.

У взрослых лиц воздействие хладагентом вызывает анестезию охлаждением [92, 166, 186], которая эффективно блокирует проводимость по нерву при снижении температуры кожи до 10 °C (52 °F). После тщательно выполненной дезинфекции кожи спиртом нужно распылить хладагент примерно с расстояния 45 см (18 дюймов) в течение 5–6 с, а затем, после того как распыление прекращено, а кожа стала сухой на ощупь, быстро ввести иглу [166, 186].

Дети младшего возраста могут испугаться удара холодной струей аэрозоля, поэтому в подобных случаях следует пользоваться мягким хлопчатобумажным мячиком, смачивая его охлаждающей жидкостью. Влажный мячик нужно недолго (в течение 10 с) придерживать над поверхностью кожи ребенка, а потом удалить. Немедленно после высыхания кожи провести иглу можно практически безболезненно [186].

Три менее надежных, но более удобных способа, которые можно комбинировать друг с другом:

(1) очень быстро ввести иглу через кожу резким движением кисти;

(2) так сильно надавить на кожу, что напряжение в результате прокола иглой почти не будет ощущаться (это можно сделать, если сильно нажать двумя пальцами на кожу и ввести иглу между ними);

(3) увеличить натяжение кожи, захватив складку кожи большим и остальными пальцами, и ввести иглу через туго натянутую складку.

Два последних способа рекомендуются только для первого прокола свежими иглами, которые еще не вкалывали в кожу больного, поскольку велик риск случайно уколоть палец врача.

Когда кожа больного очищена тампоном, смоченным в спирте, она еще некоторое время остается влажной. Если вкалывать иглу через влажную от спирта кожу, может возникнуть ощущение ноющего покалывания, поскольку на игле некоторое количество спирта попадает в кожу. Этого можно избежать, если подождать, пока спирт на поверхности кожи полностью не высохнет, или смыть спирт струей охлаждающего аэрозоля (хладагент), поскольку последний стерилен и быстро испаряется с поверхности, обработанной спиртом. Охлаждающий аэрозоль испаряется быстрее, чем спирт. Какой именно технический прием введения иглы используется в дальнейшем, уже не столь важно. Гораздо важнее уверенность пациента в том, что врач заботится о нем и знает, как сделать процедуру менее болезненной.

Еще до введения иглы больного необходимо предупредить о том, что при контакте кончика иглы с миофасциальной триггерной точкой возможны вспышка отраженной боли и, вполне вероятно, судорожная реакция. Больного следует просить о том, чтобы он заметил то место, где появится боль, и затем подробно описал ее характер. Таким образом, врач берет на себя оценку отраженной боли, а пациент должен осознать взаимосвязь между испытываемой болью и миофасциальной триггерной точкой, расположенной в данной мышце. Это еще более убедит врача и больного в необходимости инактивации этой ТТ. Осознав это, пациент с воодушевлением воспринимает довольно болезненную процедуру обкалывания в качестве предвестника избавления от боли, мучавшей его в течение долгого времени.

Блокада до обкалывания триггерной точки. В настоящее время убедительно доказано, что даже кратковременное ощущение сильной боли может обусловить длительно существующие неврологические изменения в