Терапевт комментирует, как члены группы реагируют друг на друга; отмечает, что они не высказываются и не общаются с другими членами группы; отмечает их доброжелательные или агрессивные реакции друг на друга, приветствуя первые и спрашивая о причинах последних. Он помогает участникам заметить, когда их взаимодействие в группе указывает на то, как они сами себя саботируют в своих отношениях вне группы.

Методы поведенческой терапии

Систематическая десенситизация разработана Джозефом Вольпе и основывается на поведенческом принципе противообусловливания, который утверждает, что субъект может преодолеть дезадаптивное поведение, вызванное ситуацией или предметом, путем постепенного приближения к вызывающим страх ситуациям и психологическому состоянию, которое тормозит тревогу.

В систематической десенситизации клиент добивается состояния полной релаксации, а затем подвергается влиянию стимула, который вызвал реакцию тревоги. Негативная реакция тревоги затем тормозится состоянием релаксации; процесс называется реципрокным торможением.

Вместо того чтобы использовать действительные ситуации или предметы, которые вызывают страх, клиент с терапевтом готовят градуированный список или иерархию провоцирующих тревогу сцен, связанных со страхами клиента. В конечном счете выученное состояние релаксации и сцены, провоцирующие тревогу, систематически сочетаются в лечении. Таким образом, систематическая десенситизация состоит из трех ступеней:

• прогрессивная релаксация,

• построение иерархии,

• десенситизация стимула.

Прогрессивная релаксация по Джекобсону. Клиент расслабляет большинство групп мышц в определенном порядке, начиная с небольшой группы мышц стопы и так до головы и наоборот.

Построение иерархии. Терапевт определяет все условия, которые вызывают тревогу. Клиент должен составить иерархический список из 10–18 сцен, ранжированных по степени увеличивающейся тревоги.

Десенситизация стимула проводится систематически путем прохождения клиента через список, начиная от сцен, провоцирующих самую легкую тревогу, до сцен, провоцирующих большую тревогу; при этом клиент находится в состоянии наибольшей релаксации. Скорость прохождения через эти сцены обусловлена реакцией клиента на стимулы. Когда клиент может ярко вообразить сцену, провоцирующую наибольшую тревогу в иерархическом списке, хладнокровно, он ощущает небольшую тревогу и в соответствующей жизненной ситуации.

Релаксационный тренинг. Участников группы сначала обучают методу прогрессивной мышечной релаксации по Джекобсону. Метод может применяться самостоятельно для снятия эмоционального напряжения и тревоги, возникающих в сложной ситуации, но в группе тренинга уверенности в себе чаще применяется в сочетании с методом систематической десенсибилизации по Вольпе.

Участникам предлагают закрыть глаза и мысленно представить себе ситуацию, вызывающую у них страх и тревогу. Как только эмоциональное напряжение, вызванное представлением, достигает высокого предела, участникам предлагают прекратить мысленное представление и расслабиться. Расслабление обычно приносит успокоение.

Тренировку начинают с представления сцен, вызывающих легкое волнение, и заканчивают сценами, которые сопровождаются выраженным психическим дискомфортом, тревогой и страхом. Упражнение считается отработанным только в том случае, если участник при мысленном представлении всей иерархии психотравмирующих сцен не испытывает тревоги и волнений.

Важным этапом релаксационного тренинга является перенос его из «лабораторных» условий группы в повседневную жизнь. Чувство тревоги, волнения, страха и их уменьшение при тренировке объективизируются такими физиологическими показателями, как частота пульса, дыхания, изменение температуры тела и т. п. Применяется «шкала субъективной оценки дискомфорта» (СОД), которая используется с целью количественной оценки глубины эмоциональных переживаний. Цифре 100 этой шкалы соответствует наиболее выраженное состояние тревоги и страха, нулю – полное их отсутствие.

Наводнение вызывающими тревогу стимулами. Метод заключается в том, чтобы вдохновить клиента вообразить или действительно столкнуться с вызывающей страх ситуацией. Никаких расслабляющих упражнений, как при систематической десенситизации, не применяется. Клиент переживает страх, который постепенно ослабевает с течением времени.

Успех методики зависит от того, останется ли клиент в генерирующей страх ситуации до тех пор, пока успокоится и сумеет управлять своим страхом. Преждевременный выход из ситуации или преждевременное окончание воображаемой сцены эквивалентно избеганию, и тогда как обусловленная тревога, так и поведение избегания подкрепляются.

Вариант наводнения импульсами называется «взрывом», при котором воображаемое или реальное явление хуже, чем оно в действительности (например, клиент со страхами перед змеями воображает не только, что он видит змею, но также, что она ползет к его шее по телу). Многие клиенты отказываются от этого метода, поскольку он включает психологический дискомфорт. Он противопоказан также клиентам, для которых интенсивная тревога опасна (например, клиентом с заболеванием сердца или слабой психологической адаптацией). Эти методы лучше всего действуют при специфических фобиях.

Постепенное действие стимулов сходно с наводняющим действием стимулов за исключением того, что клиенты приближаются к фобическим объектам или ситуациям постепенно, серией, состоящей из небольших ступеней. В отличие от систематической десенситизации, однако, обучение релаксации не входит в данную методику, и лечение обычно выполняется в контексте реальной жизненной ситуации.

Положительное подкрепление. Если за поведенческой реакцией следует положительное подкрепление – например, пища, избегание боли или похвала – она усиливается и появляется более часто. Этот принцип применим к различным ситуациям. В больничных палатах психических клиентов вознаграждают за желаемое поведение определенным образом, например получением определенных привилегий. Этот процесс эффективен при нарушениях поведения и носит название «жетонная экономика».

Аверсивная терапия основана на том, что, когда предъявляется неприятный стимул (наказание) сразу же после специфической поведенческой реакции, реакция в конце концов тормозится и угасает. Имеется много типов неприятных стимулов: электрические стимулы, вещества, вызывающие рвоту, телесное наказание, социальное неодобрение и другие стимулы наказания. Негативный стимул сочетается с поведением, которое таким образом подавляется. Нежелательное поведение обычно исчезает после серии таких предъявлений. Аверсивная терапия применяется при алкоголизме, парафилиях и других видах поведения с импульсивным или компульсивным качеством.

Моделирование с участием в процедуре состоит в том, что клиента обучают с помощью имитации. Клиент обучается новому поведению путем простого наблюдения, ничего не делая и без прямого внешнего подкрепления. Иногда может быть установлена иерархия активностей, причем в первую очередь имеют дело с самой слабой из вызывающих страх активностью.

Методика дает хороший эффект при воздействии на детей с фобиями, которых помещают вместе с другими детьми такого же возраста и пола, сталкивающимися с вызывающими страх предметами или ситуациями. У взрослых терапевт должен описать вызывающую страх активность в спокойной манере, с которой клиент может идентифицироваться, или же терапевт может отреагировать с клиентом процесс овладения вызывающей страх активностью.

Репетиция поведения представляет собой методику ролевого проигрывания жизненных ситуаций. Группа обычно начинает с легких ситуаций, актуальных для большинства участников, и постепенно переходит ко все более сложным. Ключевыми компонентами методики являются моделирование, инструктаж и подкрепление.

Моделирование – это формирование лучшего способа поведения каждого участника группы в его конкретной ситуации. Инструктаж включает советы, обратную связь и поддержку руководителя группы, который помогает участникам найти оптимальный выход из трудной ситуации. Подкрепление – это одобрение или неодобрение той или иной формы поведения участника всей группой или руководителем.

В каждом занятии