из них не является идеальным для всех. В то время как когнитивно-поведенческая терапия и тип препаратов, называемый селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), считаются первоочередными средствами в лечении ОКР (Koran and Simpson, 2013), каждому человеку нужно определять лучший подход со своим терапевтом. Эта глава не ставит целью заменить необходимую консультацию с врачом, который знаком с вашей личной ситуацией, – скорее, она предоставляет релевантную информацию, которую следует иметь в виду, обсуждая применение лекарств с врачами и принимая решения.

Бензодиазепины

Бензодиазепины включают Валиум (диазепам), Ксанакс (алпразолам), Ативан (лоразепам), Клонопин (клоназепам) и Либриум (хлордиазепоксид). Эти препараты часто прописывают для снижения тревоги, и они действительно оказывают успокаивающий эффект. В отличие от многих других лекарств, бензодиазепины обеспечивают очень быстрое снижение тревоги, часто в течение тридцати минут (Bandelow et al., 2008). Также они улучшают сон и поэтому часто прописываются при бессоннице (Holbrook et al., 2000; Rivas-Vazquez, 2003). Поскольку они так полезны в плане снижения тревоги, люди часто очень довольны эффектами, производимыми бензодиазепинами (Offidani et al., 2013). Однако, к сожалению, эти препараты могут иметь серьезные недостатки и не рекомендуются для лечения ОКР (Bandelow et al., 2008; Koran and Simpson, 2013; National Institute for Health and Care Excellence [NICE], 2005).

Распространенной ошибкой, которую допускают люди, принимая лекарства для лечения ОКР, является фокус на снижении уровня тревоги, который обеспечивают эти лекарства. Большинство людей думают, что если лекарство помогает ощущать меньше тревоги, то это хорошее лекарство. Это совершенно нормальная реакция, которая кажется вполне логичной, и, вероятно, именно поэтому люди часто предпочитают бензодиазепины СИОЗС (Offidani et al., 2013). Однако, если лекарство снижает тревогу, важно знать, что при этом происходит в мозге. Нас интересует не просто снижение тревоги, а борьба с симптомами ОКР и более продолжительные изменения в мозге. Если препарат затрудняет процесс этих изменений, то он не очень полезен в перспективе – и именно в этом проблема бензодиазепинов.

Мы уже поясняли, что для изменений в миндалине (которая является источником тревоги) нужно активизировать ее и помочь ей научиться новым реакциям. Бензодиазепины оказывают на миндалину противоположный эффект. Они затормаживают нейроны в миндалине и уменьшают вероятность ее активизации (Rivas-Vazquez, 2003). Это снижает вероятность возникновения защитной реакции и тревоги, а также делает миндалину менее подверженной изменениям. Если ваша миндалина не активизируется, она не может узнать что-то новое, поэтому, если вы принимаете бензодиазепины, вам будет трудно научить миндалину реагировать на триггеры иначе (Bouton, Kenney, and Rosengard, 11990). На самом деле бензодиазепины, по данным исследований, препятствуют долговременным эффектам лечения на основе экспозиции (Marks et al., 1993; Spiegel and Bruce, 1997). Принимая их в ходе экспозиции, человек испытывает снижение тревоги, но это снижение является эффектом бензодиазепина и недолговечно, поскольку бензодиазепины препятствуют формированию воспоминаний (Spiegel and Bruce, 1997), а это означает, что бензодиазепины препятствуют и стойким эффектам ЭПР (экспозиции с предотвращением реакции).

Миндалина – не единственная часть тела, которая подвержена затормаживающему действию бензодиазепинов. Бензодиазепины оказывают влияние на весь организм, вызывая побочные эффекты в виде вялости, головокружений, мышечной слабости и нарушений концентрации внимания (Koen and Stein, 2011). Долговременные побочные эффекты бензодиазепинов могут включать нарушение различных когнитивных навыков, включая кратковременную память, рабочую память, устойчивость внимания и скорость обработки информации (Crowe and Stranks, 2017). Более того, нарушения памяти и других навыков могут сохраняться даже после прекращения приема бензодиазепинов (Barker et al., 2005; Crowe and Stranks, 2017). Пожилым людям следует прописывать бензодиазепины с большой осторожностью, поскольку они ассоциируются со слабостью и развитием деменции (Moore, Pariente, and Begaud, 2015). И наконец, бензодиазепины нельзя совмещать с приемом алкоголя или опиоидов, поскольку это сочетание может оказаться фатальным. Как видите, эффекты бензодиазепинов распространяются намного дальше миндалины, хотя люди, желающие снизить тревогу, очень ценят их относительно быстрое воздействие на миндалину.

Большинство людей, испытывающих тревогу, не понимают роли миндалины в ее формировании, и, когда после приема бензодиазепина они довольно быстро получают облегчение, им кажется, что они нашли решение проблемы тревоги. Бензодиазепины затормаживают, или «усыпляют», миндалину, поэтому люди, принимающие их, испытывают меньше тревоги. Это может не представлять проблемы, если нужно унять тревогу по причине специфического, относительно редкого события (вроде посещения похорон) или если тревога возникает только время от времени (например, при посадке в самолет раз или два в году). Прием бензодиазепина лишь от случая к случаю, как правило, не создает проблем. Бензодиазепины могут не иметь продолжительных негативных эффектов, если принимать их изредка, чтобы справиться с трудной ситуацией или обеспечить хороший сон. Проблема возникает, если принимать их ежедневно.

Если тревога возникает часто или практически каждый день, как в случае ОКР, то шансы на ежедневный прием бензодиазепинов увеличиваются, а это потенциально ведет к серьезным проблемам. При ежедневном приеме в мозге начинаются изменения и возникает вероятность физиологической зависимости. Изменения, происходящие в мозге по мере того, как он адаптируется к препарату, также влияют на то, как реагирует миндалина, и могут приводить к повышению уровня тревоги (Power et al., 1985). Признаки физиологической зависимости могут появиться только через три-четыре недели ежедневного приема. При сформированной зависимости человеку для желаемого эффекта снижения тревоги начинает требоваться более высокий уровень бензодиазепинов (Lalive et al., 2011). Часто люди жалуются на то, что лекарства больше не действуют, и врач может повысить дозировку, чтобы восстановить эффективность, что ненадолго поможет, но впоследствии понадобится еще более высокий уровень бензодиазепинов. Люди могут осознать, что бензодиазепины приводят к усилению тревоги, только через многие месяцы или годы приема этих препаратов.

Когда человек пытается прекратить прием бензодиазепинов после ежедневного применения, появляются симптомы отмены, которые могут включать бессонницу, перевозбуждение, тревогу, головные боли, депрессию и потерю аппетита (Lalive et al., 2011). Возможно, самым главным симптомом для людей с ОКР является усиление тревоги, известное как тревога отмены. Эта усиленная тревога из-за отмены бензодиазепинов может быть достаточно сильной и даже переходить в панику (Cohen, 1995). Тревога отмены может появляться даже у тех людей, которые ранее не имели проблем с тревогой и принимали бензодиазепины по другим причинам, например из-за бессонницы или судорожных расстройств. Тревога отмены не всегда понимается как результат отмены бензодиазепинов, из-за чего люди могут думать, что у них проблема с тревогой. И опять-таки, чтобы справиться с «тревогой», врач может прописать повышенную дозу бензодиазепинов, в то время как проблема в физиологической отдаче самого препарата. Поскольку прием повышенной дозы бензодиазепинов снижает тревогу отмены, то реальный источник проблемы, то есть толерантность к бензодиазепину, может быть не распознан. Тревога отмены может переживаться периодически