точек, расположенных в прямой мышце живота, для избавления от болей в животе [74, 88, 117]. ТТ могут быть центральными или находиться в местах прикрепления мышцы в зависимости от их отношения к сухожильным перемычкам. Gutstein [53] предупреждал о возможной болезненности и тугоподвижности в течение 6-12 ч после обкалывания верхней части прямой мышцы живота. Kelly [75] обратил внимание на то, что только 1/3 таких пациентов избавились от боли после обкалывания, тогда как у Melnick успешными были 91 % процедур [95]. Следует заметить, что в каждом случае больных отбирали очень дифференцированно. Hunter [64] придавал особое значение психологической подготовке больного, поскольку многие испытывают страх перед появлением боли после обкалывания. Из обследованного им 21 больного 12 (57 %) полностью освободились от боли, а 5 (24 %) — лишь частично. «Сухое» прокалывание сопровождается более сильной постинъекционной болезненностью по сравнению с обкалыванием местноанестезирующими препаратами [60]. По нашим наблюдениям, немаловажную роль в успехе лечения играет своевременное устранения длительно существующих вредных факторов.

При обкалывании верхней части прямой мышцы живота, где миофасциальные ТТ находятся между реберным краем грудной клетки и мечевидным отростком (см. рис. 49.11, а), требуется особая осторожность при введении кончика иглы в глубину тканей, чтобы избежать проникновения в полость живота (см. также Rachlin [103]). Опыт, полученный при обкалывании миофасциальных ТТ в других мышцах, должен помочь врачу распознать различия в ощущении упругости тканей при проведении иглы через подкожную жировую клетчатку, оболочку, покрывающую мышцу, и мышечные волокна прямой мышцы живота. Проникновения кончика иглы за вторую стенку заднего влагалищного листка перимизия прямой мышцы живота следует всячески избегать; нужно помнить, что заднего листка прямой мышцы живота ниже дугообразной линии нет, а дугообразная линия располагается на очень небольшом расстоянии ниже пупка.

У больных с пониженной массой тела, находящихся в положении лежа на спине, иглу вводят почти горизонтально в латеральный край прямой мышцы живота, путем депрессии абдоминальной стенки в сторону от влагалища прямой мышцы живота (см. рис. 49.11, в). В этой мышце появляется выраженная локальная судорожная реакция. В одном случае, когда пациент лежал с согнутыми тазобедренными и коленными суставами, во время прокола иглой миофасциальной ТТ прямой мышцы живота его стопы приподнялись над поверхностью стола на 10 см, что было вызвано очень сильной ЛСP.

Обкалывание волокон в непосредственной близости к прикреплению прямой мышцы живота к лобковым костям завершают, направляя иглу в сторону лобковой кости (см. рис. 49.11, б).

При обкалывании миофасциальных триггерных точек в пирамидальной мышце иглу направляют от лобковой кости близко к средней линии.

14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ (рис. 49.12 и 49.13)

Рис. 49.12. Упражнение с наклоном таза укрепляет мышцы живота и растягивает поясничные мышцы спины:

а — исходное положение, пациент расслаблен. Кистями рук (не показаны) можно контролировать положение таза, поместив кисть так, чтобы палец касался передней ости подвздошной кости (ASIS), а большой палец — нижнего края грудной клетки (пространство, ограниченное пунктирными линиями);

б — таз, наклоненный кзади больной наклоняет таз, чтобы сгладить поясничный лордоз, сокращая нижние мышцы живота, отталкивая переднюю часть таза вверх, во время выдоха Это сокращение приводит лобковый симфиз к мечевидному отростку, большой палец упирается в верхнюю переднюю ость подвздошной кости рядом с нижним краем реберной дуги грудной клетки. Поясничный отдел позвоночника прочно опирается о поверхность, в то же время дистальный край ягодиц и копчик приподнимаются (см. рис. б). (Это должно выполняться сокращением мышц в нижней части живота, но НЕ самих ягодичных мышц и не за счет отталкивания стопами) Больной должен в течение нескольких секунд удерживать поясницу плоской, дыхание при этом грудное. Затем больной расслабляется, опуская таз в исходное положение (см. рис. а). Повторить упражнение несколько раз.

Рис. 49.13. Переход из положения сидя в положение лежа и из положения лежа в положение сидя:

а — исходное положение сидя. При переходе в положение лежа коленные и тазобедренные суставы согнуты, стопы фиксированы. Больной слегка наклоняется назад, затем возвращается в исходное положение. На втором этапе угол наклона назад возрастает, после чего больной вновь возвращается в исходное положение. Упражнение повторяют до тех пор, пока больной не займет положение лежа на спине;

б — когда больной свободно переходит из положения сидя в положение лежа, начинают сгибание туловища из положения лежа на спине. Больной поднимает голову, затем плечевой пояс и, наконец, отрывает от пола лопатки, при этом поясничный отдел позвоночника покоится на опоре (пол);

в — переход из положения лежа в положение сидя. Для увеличения усилия, необходимого для выполнения упражнения, руки (не показаны) сначала держат на уровне тазобедренных суставов, далее на животе, затем на груди и, наконец, за головой. Упражнение выполняется только при отсутствии боли.

Заболевания внутренних органов и другие причинные факторы

Активность миофасциальной болевой точки действительно может сохраняться длительное время после начала острого заболевания внутреннего органа. Если первоначальный причинный фактор (т. е. язва желудка, опухоль, парез кишечника) не устранен, то лечение, направленное только на миофасциальную ТТ, дает лишь временный или частичный эффект. Для того чтобы излечение было полным, необходимо устранить причинный фактор [95, 117].

Подобным образом, длительное пребывание мышцы в стрессовом состоянии также не способствует излечению. Нельзя недооценивать эмоциональные стрессы, вирусные заболевания, механические дисторсии, нарушение осанки, сутулость. Больной должен подкладывать на кресло маленькую подушечку для поддержки поясницы и откидываться на спинку кресла. При этом увеличивается поясничный лордоз, грудная клетка, приподнимается, слегка растягивая продольные мышечные волокна брюшной стенки. Для улучшения гемоциркуляции в мышцах следует отказаться от ношения тугого пояса.

Физические упражнения

Физические упражнения для мышц живота направлены на выработку брюшного (диафрагмальное) дыхания, устранения перекоса таза и укрепление мышц живота.

Брюшное (диафрагмальное) дыхание. Наиболее эффективное активное растягивающее упражнение для укрепления мышц живота — это абдоминальное (диафрагмальное) дыхание [39] (см. гл. 20). Упражнение желательно выполнять лежа ничком, при этом растягиваются боковые мышцы живота.

Наклон таза. Это упражнение нежно, но достаточно эффективно тренирует нижнюю часть прямой мышцы живота. Это упражнение описано Williams [130] как сгибание и Caillet [17] как наклон таза. Упражнение выполняют так, как показано на рис. 49.12.

Упражнение «сесть-лечь». Упражнение состоит из упражнений трех видов (см. рис. 49.13). Упражнение нужно начинать с отклонения назад к опоре (см. рис. 49.13, а), без скручивания туловища. При этом мышцы живота удлиняются, но не сокращаются. Удлиняющее сокращение при откидывании назад к спинке кресла минимально нагружает поврежденную мышцу живота из-за большой силы и эффективности удлинения по сравнению с укорачивающим сокращением [57]. Больной сам