опору, ноги разгибают, руки заводят за голову, одна стопа стоит на скамейке или иной опоре так, чтобы ноги не были согнуты в тазобедренных суставах. Это наглядно представлено на рис. 49.7. На основании клинического опыта авторов, орошение хладагента снизу вверх, рекомендованное другими авторами [93], менее эффективно, чем нанесение препарата параллельными струями сверху вниз (см. рис. 49.7). Обе (правая и левая) половины прямой мышцы живота следует обрабатывать одновременно, так как они представляют собой единую «бригаду» и обычно поражаются миофасциальными ТТ одновременно. Величина объема подвижности посредством сгибания и разгибания возрастает при выполнении упражнения, приведенного на рис. 48.14.

Пациент обязательно должен научиться также правильно выполнять физические упражнения, изображенное на рис. 49.8.

Чтобы растянуть наружную косую мышцу живота, больного укладывают на здоровый бок, плечо отводят кзади к столу. При этом ротируется грудопоясничный отдел позвоночника, примерно так, как при растягивании передней зубчатой мышцы (см. рис. 46.4, б). При манипуляциях на подлежащей внутренней косой мышце живота бедро отводят кзади и несколько в сторону от поверхности процедурного стола, ротируя грудную клетку в противоположном направлении. Орошение хладагентом производят в переднезаднем направлении по ходу мышечных волокон.

Затем больной выполняет активные движения с полным объемом подвижности. При этом вначале упражнения ноги находятся в положении, изображенном на рис. 49.7, а. Полный объем подвижности косой мышцы живота достигается при движении бедра от положения полного разгибания до полного сгибания, коленный сустав также сгибается и подтягивается к груди, а затем больной возвращается в исходное положение. Для контралатеральных мышц живота процедуру повторяют, сгибая другую ногу. Затем мышцу, подвергшуюся лечебной процедуре, быстро согревают теплым компрессом.

Нарушение менструального цикла можно устранить путем орошения хладагентом (сверху вниз) над болезненной областью живота [38] в течение 15–20 с [34]. Чтобы избегать промораживания кожи, хладагент нужно наносить быстро, параллельными полосами. Больные могут научиться пользоваться спреем Gebauer или хладагентом самостоятельно, если возникает необходимость повторного его применения в домашней обстановке. Хлорэтил (этилхлорид) не рекомендуется для использования больными в домашних условиях!

Эффективный способ освобождения от миофасциальных ТТ путем надавливания на них кончиком пальца приемлем для живота, находящимся в состоянии достаточного напряжения. Освобождение путем надавливания на триггерную точку показано, если миофасциальные ТТ располагаются рядом с лонной дугой, но менее успешно у больных со значительно выраженной подкожной жировой тканью.

13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ БОЛЕВЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 49.9-49.11)

Рис. 49.9. Обкалывание наружных косых мышц живота.

а — пинцетным захватом фиксируют стенку живота и триггерные точки между пальцами (содержимое полости живота в захват не попадает);

б — триггерную точку, расположенную над точкой прикрепления мышцы над лобком, обкалывают против верхнего края лобковой дуги. Пунктирной линией обозначен верхний край лобковых костей;

в — альтернативный способ захватывания стенки живота, чтобы избежать инъекции в содержимое брюшной полости во время обкалывания миофасциальных триггерных точек, расположенных в косой или поперечной мышцах живота.

Рис. 49.10. Обкалывание правой поперечной мышцы живота с целью освобождения от триггерных точек, расположенных в местах ее прикрепления, вдоль реберного края. Игла направляется к каудальному краю ребра, но не в его глубину.

Рис. 49.11. Обкалывание триггерных точек, расположенных в правой прямой мышце живота. На рис. а, в и г пунктирной линией отмечен мечевидный отросток, на рис. б пунктирная линия очерчивает верхний край паховой связки и лобок.

а — в области мечевидного отростка особое внимание обратить на глубину проникновения иглы;

б — в надлобковой области. Пирамидальная мышца также располагается в этом районе, но иглу направляют в краниальном направлении, чтобы правильно обколоть больную мышцу;

в — вдоль наружного края мышцы, над пупком;

г — в нижней части прямой мышцы живота рядом с точкой Мак-Бернея.

Melnick [95] сообщил о 36 пациентах с рефрактерной к лечению эпигастральной болью на почве язвенной болезни. После инактивации миофасциальных триггерных точек симптомы язвы исчезли у 32 больных, они перешли на нормальную диету и перестали принимать лекарства. Обкалывание миофасциальных ТТ живота Melnick осуществлял 1–2 раза в неделю до тех пор, пока не снизилась чувствительность мышц. Другие авторы [63], не компетентные в вопросе миофасциальных триггерных точек, определяли болезненность прямой мышцы живота как синдром прямой мышцы живота и производили обкалывание болезненных участков растворами лидокаина; боль исчезала. Ling и Slocumb [86] показали значение выявления и обкалывания миофасциальных ТТ брюшной стенки для избавления пациента от хронической боли в области таза.

Для обкалывания большинства миофасциальных ТТ в мышцах живота пригодна игла длиной 3,8 см (если больной не тучный). Иглу следует вводить под небольшим углом к поверхности кожи, а не перпендикулярно, поскольку при этом лучше чувствуется изменение консистенции подкожной жировой клетчатки, фасции или мышцы при проникновении иглы через слои брюшной стенки. Следует избегать попадания иглы в брюшную полость.

Сразу же после обкалывания осуществляют движения в полном объеме подвижности (см. предыдущий раздел) и повторное орошение кожи хладагентом. Затем обработанные мышцы согревают влажным горячим укутыванием или компрессом.

Наружные мышцы живота (см. рис. 49.9 и 49.10)

Для обкалывания миофасциальных триггерных точек в некоторых частях мышц живота, покрывающих ребра, применяют способ, сходный с обкалыванием передней и задней зубчатых мышц. Необходимо также соблюдать предосторожность, чтобы избежать прокалывания межреберных пространств и плевры.

При обкалывании наружных мышц живота их захватывают между большим и остальными пальцами кисти так, чтобы содержимое брюшной полости не попало в кожно-мышечную складку (см. рис. 49.9, а и б). Триггерную точку выявляют, сжав мышцы между пальцами кисти, по наличию болезненности в области туго напряженного узла. Затем иглы очень осторожно и точно вводят в миофасциальную ТТ, зажатую между пальцами врача.

Миофасциальные ТТ в местах прикрепления мышц в зоне лобковых костей прощупываются как маленькие пуговки с пучками волокон, направляющихся внутрь мышцы, к месту прикрепления к верхнему краю лобковой кости (см. рис. 49.9, б). Их обкалывают сверху, направляя кончик иглы в сторону лобка. Такие миофасциальные ТТ в месте прикрепления мышцы можно инактивировать пальцевым надавливанием непосредственно на них.

Обкалывание миофасциальных триггерных точек, расположенных в поперечной мышце живота, в местах ее прикрепления к краям ребер (см. рис. 49.10) требует особого внимания. Мышца прикрепляется к нижней поверхности реберного края там, где ее волокна переплетаются с волокнами диафрагмы, за которой лежит плевра. Точное расположение кончика иглы устанавливается по контакту с поверхностью реберного хряща при перемещении кончика иглы вниз от места укола.

Прямая мышца живота (см. рис. 49.11)

Некоторые авторы обратили внимание на эффективность обкалывания миофасциальных триггерных