напряженные мышцы живота будут отталкивать палеи врача от брюшины, при этом мышцы испытывают усиленное давление со стороны пальцев. Если боль будет возрастать, это свидетельствует о том, что она исходит из мышечной стенки живота; если же боль уменьшается, то, вполне вероятно, она исходит из полости живота, т. е. имеет висцеральное происхождение. Чтобы достичь повышения внутрибрюшного давления, Llewellyn и Jones [87] рекомендовали частичное вставание с кресла. Способ Camett (лежащего на спине больного заставляют садиться, скрестив руки и несколько наклонившись вперед) позволяет дифференцировать болезненность и напряжение передней стенки живота от болезненности, исходящей из внутренних органов [119]. Willson [131], как и Long [88], просил лежащего на спине больного поднять обе ступни над процедурным столом или над поверхностью кровати, тогда как при выполнении теста de Valera и Raftery [134] больной должен был поднимать и ноги, и голову. Hunter [64] и Kelsy [77] просили своих больных напрячь брюшные мышцы, поднимая голову и плечи над поверхностью стола; этот тест может выполняться теми, кто не в состоянии вставать с кресла, его можно также выполнить, чтобы убедиться в том, что боль не исходит из полости живота [54].

Врач должен внимательно следить за смещением пупка больного во время выполнения различных движений в положении лежа на спине (смех, кашель, вставание с кровати на одну ногу или оказание сопротивления надавливанию кистью врача). Если существует нарушение мышечного равновесия, пупок будет смещаться в сторону от наиболее слабой (или сдерживающей) мышцы по направлению к более сильной (или максимально активной) мышце. Такое простое наблюдение за положением пупка во время отдыха больного поможет диагностировать переднее отклонение или боковое смешение мышцы, укороченной из-за проявлений миофасциальных триггерных точек.

Косые мышцы живота

Чтобы гарантировать сокращение мышц наружной стенки живота при выполнении теста на напряжение мышц живота, больной, находящийся в положении лежа на спине, должен поднять одновременно обе ноги, голову и плечевой пояс так, чтобы лопатки не касались поверхности стола или постели. Если больной поднимает только голову, сокращается только прямая мышца живота, но не косые мышцы живота.

Прямая мышца живота

При наличии миофасциальных триггерных точек в прямой мышце живота у больного, находящегося в положении стоя, живот отвисает. Миофасциальные ТТ прямой мышцы живота угнетают ее поддерживающую функцию. Janda [66] классифицировал эту мышцу как склонную к угнетению и слабости, с чем согласны и другие авторы [50, 64]. Тугой прощупываемый тяж, ассоциируемый с активной миофасциальной ТТ, пролегает по всему животу и укорачивает только один сегмент мышцы (между поперечными сухожильными перемычками), в котором он располагается. Вместе с тем активность миофасциальной ТТ сдерживает сокращение соседних сегментов прямой мышцы живота, позволившее бы снять напряжение в пораженных мышечных волокнах, способствуя удлинению, а не укорочению всей мышцы в целом. У прямой мышцы живота нет параллельной мышцы, не считая контралатеральной одноименной мышцы, которая может сокращаться и разгружать свою «половину», чтобы обеспечить заметный защитный «эффект».

На просьбу врача глубоко дышать больной демонстрирует парадоксальное дыхание (см. гл. 20). Несмотря на то что во время спокойного дыхания выдох осуществляется за счет эластичности легких и требует меньшей помощи со стороны мышц, из-за боязни ощутить боль во время растягивания прямой мышцы живота больной, очевидно подсознательно, будет сдерживать нормальное сокращение диафрагмы при вдохе. Это может происходить посредством рефлекторного угнетения мышц (диафрагма плюс прямая мышца живота). Когда же больной выполняет глубокий вдох с участием диафрагмы, вызывая тем самым выпячивание живота, отраженная боль из миофасциальных ТТ может резко обостряться.

При миофасциальном поражении прямой мышцы живота отраженная боль распространяется по обеим сторонам позвоночника, поперек поясницы, и всегда усиливается при глубоком дыхании, особенно если спина разогнута при выраженном поясничном лордозе, что в дальнейшем вызывает растяжение прямой мышцы живота. Боль в спине, обусловленная миофасциальными ТТ околопозвоночных мышц, не всегда оказывает влияние на акт дыхания. Грыжевое образование внутри полости живота можно выявить в положении больного стоя, а не лежа.

9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Gerwin и соавт. [41] установили, что к наиболее достоверным критериям существования миофасциальных триггерных точек относятся следующие: наличие уплотненного пучка мышечных волокон, болезненность при прикосновении или надавливании, отраженная боль и воспроизведение симптоматической боли, узнаваемой пациентом. По поводу локальной судорожной реакции единодушного согласия не достигнуто. Из пяти тестированных мышц с наименьшим успехом ЛCP удавалось показать в верхней части трапециевидной мышцы и полостной мышце. Обследование самых поверхностных мышц (наружная косая и прямая мышцы живота) по степени трудности выявления ЛCP сравнимо с двумя указанными выше мышцами. ЛCP не представляют реальной диагностической ценности для многих врачей. Новое понимание природы происхождения миофасциальных триггерных точек (см. гл. 2) позволило четко установить, что основная пальпаторная характеристика миофасииальной ТТ — это болезненный прощупываемый узел, расположенный в середине уплотненного пучка мышечных волокон. Более глубоко расположенные внутреннюю косую мышцу и поперечную мышцу живота пальпировать еще сложнее.

При обследовании мышц живота на наличие миофасциальных триггерных точек лежащего на спине больного просят глубоко дышать (дыхание брюшное, т. е. осуществляется при участии диафрагмы) и задержать дыхание, что обеспечит пассивное растягивание мышц живота, повысит их чувствительность к пальпации. Чтобы лучше прощупать латеральные миофасциальные ТТ в мышцах живота, больного просят лечь на здоровый бок и глубоко дышать. Gutstein [53] предупреждал, что лишь немногие миофасциальные ТТ можно обнаружить при пальпации расслабленной стенки живота, а повторная пальпация может потребоваться до выявления болезненности в месторасположении какой-либо миофасциальной ТТ, вызывающей локальную боль.

Наружная косая мышца живота

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в местах прикрепления наружной косой мышцы живота, выявляются вдоль нижнего реберного края грудной клетки [53] и вдоль мышечных прикреплений к гребню подвздошной кости [53, 80]. Авторы данного Руководства часто обнаруживали центральные миофасциальные ТТ в поверхностных прощупываемых пучках, проходящих между концом XII ребра и гребнем подвздошной кости (см. рис. 49.1, в).

Помимо поверхностной пальпаиии живота больного, лежащего на спине, целесообразно провести следующее: тазобедренные суставы сгибают до полного расслабления мышц живота так, чтобы брюшную стенку на уровне пограничных областей (наружная, внутренняя косые и поперечная мышцы живота) можно было захватить между большим пальцем и остальными пальцами кисти, как это показано на рис. 49.9, а). Когда наиболее болезненная часть прощупываемого пучка захватывается в складку пинцетным захватом, обычно появляется выраженная локальная судорожная реакция. Некоторых пациентов с пониженной массой тела и расслабленной мускулатурой можно обследовать при полном разгибании тазобедренных суставов.

Внутренняя косая мышца живота

«Фиброзные узлы» (описание которых сравнимо с таковым миофасциальных триггерных точек в местах прикрепления внутренней косой мышцы живота) были обнаружены вдоль нижних краев верхушек шести нижних ребер, а