Примечание. Общее число больных и проценты превышают соответственно 56 человек и 100 %, поскольку некоторые больные имели более одного симптома.

(Из Melnick J: Treatment of trigger mechanisms in gastrointestinal disease NY State J Med 54 1324–1330, 1954, с разрешения, адаптировано.)

Long [88] различал «синдром передней брюшной стенки» и заболевания внутренних органов. Этот синдром был отнесен на счет миофасциальных триггерных точек, расположенных в мышцах стенок живота. Отличительной картиной его была боль, возникающая при движении, но не связанная с приемом пищи. При тщательном исследовании у некоторых пациентов выявляли боль в передней брюшной стенке.

Good [46] наблюдал, что боль в животе, отражающаяся из миофасциальных ТТ, локализованных в латеральном крае прямой мышцы живота вблизи от средней части живота, усиливалась во время сгибания спины при подъеме тяжести (физическая активность, обусловливающая укорочение и сокращение прямой мышцы живота). По опыту авторов данного Руководства, при длительной и тяжелой физической работе, требующей форсированного брюшного дыхания, боль, отражаемая из миофасциальных ТТ, расположенных в мышцах брюшной стенки живота, также может усиливаться.

Kelly [72] обратил внимание на то, что больные с миалгическими поражениями (описанными как сходные с миофасциальными триггерными точками) мускулатуры стенок живота были скорее причиной дискомфорта в брюшной полости или стрессового состояния, нежели боли как таковой. По наблюдению авторов, активные миофасциальные ТТ, локализующиеся в мышцах живота, особенно в прямой мышце, могут вызывать расслабление, вздутие живота, затруднять сокращения мышц так, что больной не может «втянуть живот». При этом необходимо дифференцировать это состояние от асцита.

Боль в правом верхнем квадранте может обусловливаться миофасциальными триггерными точками, расположенными либо в косых мышцах живота, либо по наружному краю прямой мышцы живота этого же квадранта, и имитировать боль, сопровождающую заболевание желчного пузыря. Боль, симулирующая аппендицит, проецировалась из «фиброзных узлов» (описываемых как пальпируемые пучки и миофасциальные триггерные точки) в области, покрытой реберной частью наружной косой мышцы живота [131], и из миофасциальных триггерных точек, расположенных в латеральном крае прямой мышцы и в правом нижнем квадранте живота [48, 64, 92].

Weiss и Davis [128] продемонстрировали, что при обкалывании местноанестезирующим препаратом зоны отраженной висцеральной боли интенсивность боли сразу снижается, так же как и при инфильтрации области отраженной боли из миофасциальной триггерной точки, локализующейся в мышце [58, 70]. Однако такое избавление от отраженной боли не гарантирует, что ликвидирован именно истинный источник ее возникновения.

7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Поза и физическая деятельность, влекущие активацию миофасциальных триггерных точек, если своевременно не скорригированы, могут также стать причиной их длительного существования; кроме того, способствовать персистенции ТТ могут другие структурные и системные факторы (см. гл. 4).

Миофасциальные триггерные точки появляются в мышцах, подвергающихся острой или хронической перегрузке, расположенных внутри референтной болезненной зоны пораженных внутренних органов. В общем миофасциальные триггерные точки могут развиваться в ответ на заболевание внутренних органов, тяжелую травму и различного рода механические, токсические или эмоциональные стрессы.

Заболевания внутренних органов

Как говорилось в разд. 11, заболевания внутренних органов [53], в частности язвенная болезнь желудка [93, 95], выявлялись в качестве причины возникновения миофасциальных триггерных точек в мышцах живота. Миофасциальные ТТ могут появляться при инвазии кишечных паразитов, например Entamoeba hystolytica, бычьего солитера или широкого лентеца. Такие инвазии могут быть потенциальными факторами, способствующими длительному существованию миофасциальных триггерных точек, а также их активации.

Травма

Острая травма [95] и профессиональное хроническое растяжение мышц живота представляют собой важные факторы, активирующие триггерные точки. По наблюдению авторов данной работы, миофасциальные ТТ могут возникать в рубце мышечной стенки живота, например, после выполненной аппендэктомии или экстирпации матки; первоначальные стрессовые состояния во время выполнения оперативного вмешательства могут комбинироваться с чрезмерным растягиванием мышц из-за грубого расширения операционного поля ретракторами и ишемией. Миофасциальные триггерные точки могут появляться в соединительнотканных образованиях, например в послеоперационных рубцах [51]. Кожа и мышцы вокруг операционного разреза, инфильтрированные большим количеством раствора новокаина во время ушивания послеоперационной раны, должны максимально оберегаться, предотвращая возможность послеоперационного развития активных миофасциальных триггерных точек.

Миофасциальные триггерные точки прямой мышцы живота могут появляться в процессе хирургического вмешательства в брюшной полости и длительно сохраняться из-за парадоксального дыхания, являющегося следствием послеоперационной болезненности в животе. Эти миофасциальные ТТ нарушают нормальную активность мышц живота, что также способствует парадоксальному дыханию (см. гл. 20, разд. 14).

Стрессы

Большинство внезапно возникающих стрессов могут активировать миофасциальные триггерные точки: общая физическая слабость мышц и утомление [95]; чрезмерные физические нагрузки (приседания, упражнения на «скручивание» торса, упражнения, направленные на увеличение силы двуглавой мышцы плеча и грудных мышц), эмоциональное напряжение [53, 95], переохлаждение, вирусные инфекции, запоры из-за нарушения функции кишечника, нарушение осанки [53] (например, при сидении в кресле в состоянии переднего наклона туловища, сон в неудобной позе, любое положение, при котором мышцы живота находятся в укороченном и напряженном состоянии, когда спина остается без опоры). С другой стороны, переднее положение головы и сутулость (см. гл. 4, разд. В) могут появляться в результате напряжения и укорочения верхней части прямой мышцы живота, обусловленных миофасциальными триггерными точками. Структурные аномалии, например укорочение нижней конечности или «малый полутаз», могут усугублять перегрузку мышц. Эти стрессы являются дополнительными.

Наружная косая мышца живота чаше всего страдает, если подолгу находится в укороченном положении и несколько скручена (сидение за письменным столом, повернувшись в сторону источника света). Эта мышца легко ранима также во время спортивных занятий, требующих мощных поворотов туловища (метание диска).

В области прикрепления внутренней косой мышцы к реберному краю XII ребра может проявиться энтезит в ответ на мышечную перегрузку; например, при продолжительных приступах кашля каждый новый приступ может становится все более мучительным из-за появления болезненности в мышцах живота; а если в наружной косой мышце живота есть латентные миофасциальные ТТ, то такое развитие заболевания становится реальным.

8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

Необходимо обратить серьезное внимание на осанку больного в положении сидя, стоя и при ходьбе (см. гл. 41, разд. В).

После выяснения анамнестических данных, которые могли бы пролить свет на причину появления жалоб на боль, врач должен составить точную диаграмму распределения боли со слов пациента (см. гл. 3, разд. 1 и рис. 3.2–3.4).

Некоторые авторы обратили внимание на диагностическую ценность повышенного напряжения мышц живота при обследовании больного, что позволяет отличить миофасциальную боль от висцеральной. Чтобы выполнить абдоминальный тест на напряжение по Long [88], на болезненную и чувствительную область живота надавливают с достаточной силой, чтобы вызвать стабильную боль в мышцах живота. Когда лежащий на спине больной начинает приподнимать ноги (отрывая обе пятки от поверхности стола),