а — двусторонняя боль поперек спины, прекордиальная боль и/или чувство переполнения желудка, тошнота и рвота могут вызываться триггерной точкой (1), расположенной в правой (изображена) или левой верхней частях прямой мышцы живота. Сходный паттерн двусторонней поясничной боли отражается из ТТ в месте прикрепления мышцы (2), например, в каудальном конце прямой мышцы живота на любой ее стороне;

б — боль в нижнем квадранте живота и болезненность при прикосновении могут возникать в области точки Мак-Бернея из-за соседней триггерной точки, расположенной в наружном крае прямой мышцы живота.

Рис. 49.2. Продолжение.

в — нарушение менструального цикла может усугубляться ТТ, расположенными в нижнем конце прямой мышцы живота;

г — отраженная боль из пирамидальной мышцы.

Миофасциальные триггерные точки в мышцах живота заставляют страдать не только от отраженной боли, но и от многочисленных индуцированных функциональных нарушений внутренних органов. Симптомы поражения внутренних органов, вызванные миофасциальными ТТ, часто затрудняют диагностику. Болевые паттерны ТТ, локализованных в различных мышцах живота, особенно в косых, у разных больных различаются более, чем паттерны ТТ в большинстве других мышц. Абдоминальная боль, отраженная из миофасциальных триггерных точек, редко появляется по средней линии живота; односторонние миофасциальные ТТ часто вызывают боль с обеих сторон живота. Gutstein [53] сообщил, что пациенты часто предъявляют жалобы на «жжение» в животе, «переполнение», «распирание», «вздувание», «отек» или «заполнение живота газами», тогда как объективных свидетельств подобных симптомов не наблюдалось. Болевые паттерны, о которых идет речь, неоднократно наблюдались авторами данной главы и другими исследователями. Каждая мышца живота будет обсуждена отдельно.

Косые мышцы живота (см. рис. 49.1)

Болевые паттерны миофасциальных триггерных точек косой мышцы живота крайне разнообразны; отраженная боль может достигать грудной клетки, поднимаясь вверх или по диагонали, но может и распространяться книзу. До сих пор остается неясным, отражает ли вариабельность поведения боли разные характеристики чувствительности более глубоких слоев мышц или это проявление отраженной боли из миофасциальных триггерных точек, расположенных в мышцах живота. Следует очень тщательно прощупать стенки живота в поисках миофасциальных триггерных точек, являющихся потенциально ответственными за возникновение симптомов органического заболевания внутренних органов брюшной полости.

Активные миофасциальные триггерные точки, находящиеся в верхней части наружной косой мышцы живота, лежащей кпереди от ребер, вызывают «изжогу» (см. рис. 49.1, а) и другие симптомы, часто ассоциируемые с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы [94]. «Реберные» и «подреберные» миофасциальные триггерные точки, расположенные в мышцах живота, также могут вызывать глубокую боль в эпигастральной области, иногда распространяющуюся в другие отделы брюшной полости [95]. Bonica и соавт. [14] наблюдали сходные висцеральные симптомы и болевые паттерны, исходящие из миофасциальных триггерных точек, расположенных в наружной косой мышце живота.

Активные миофасциальные триггерные точки, расположенные в одном из трех слоев мышц нижнебокового отдела стенки живота, отражают боль в пах и яички и могут проецировать ее в другие области живота (см. рис. 49.1, в). При экспериментальном введении гипертонического раствора хлорида натрия в наружную косую мышцу живота в непосредственной близости от передней верхней оси подвздошной кости отраженная боль возникала в нижнем квадранте живота, вдоль паховой связки и в яичке [69]. Миофасциальная ТТ в левой наружной косой мышце живота у 10-летнего мальчика отражала очень сильную боль в левый квадрант живота и в левую паховую область [1].

Активные миофасциальные триггерные точки, расположенные вдоль верхнего выступа лобка и латеральной паховой складки, могут находиться в нижней внутренней косой мышце живота и, вполне вероятно, в нижней части прямой мышцы живота. Эти ТТ могут вызывать повышенную раздражимость и спазм детрузора и сфинктера мочевого пузыря, что приводит к учащенному мочеиспусканию, задержке мочи и боли в паху [47, 92, 117]; у детей старшего возраста появляется недержание мочи. При пенетрации таких миофасциальных ТТ отраженная боль возникает в области мочевого пузыря. Bonica и соавт. [14] наблюдали такие же симптомы и болевые паттерны, исходящие из миофасциальных триггерных точек, находящихся в мышцах нижнебоковой стенки живота.

Melnick [94, 95] выявил в мышцах нижней части живота миофасциальные триггерные точки, ответственные за появление хронического поноса (см. рис. 49.1, г). По нашим наблюдениям, миофасциальные триггерные точки, вызывающие этот симптом, располагаются в поверхностном слое мышечной стенки живота.

Поперечная мышца живота

Активные миофасциальные триггерные точки, располагающиеся в краниальной части поперечной мышцы живота, вызывают отраженную боль, распространяющуюся по верхней области живота между передними краями ребер. Иногда мучительная боль сосредоточивается в зоне расположения мечевидного отростка. Миофасциальные триггерные точки поперечной мышцы живота располагаются в волокнах, прикрепляющихся к хрящам нижних ребер, и, вероятно, вызывают энтезит вдоль нижнего реберного края. Это болезненное ощущение усиливается во время кашля.

«Кнопка отрыжки»

«Кнопка отрыжки» представляет собой необычную миофасциальную триггерную точку. Она может располагаться в любой мышце. Это может быть дорсальная миофасциальная ТТ, залегающая в заднем крае мышцы наружной стенки живота, например наружной косой мышцы живота, или фасциальная триггерная точка, расположенная в пояснично-спинной фасиии. Больной предъявляет жалобы на «проблемы с животом», связанные с отрыжкой газами. По нашим наблюдениям, эту триггерную точку обнаруживают либо слева, либо справа, сразу же на уровне XII ребра или ниже его угла. При надавливании на нее против подлежащего ребра (см. рис. 49.1, б) у больного появляется отрыжка. Когда эта «кнопка отрыжки» очень активна, она может быть причиной спонтанно возникающей отрыжки или, в очень тяжелых случаях, даже мучительной рвоты, представляющей собой серьезное послеоперационное осложнение. Alvarez [7] сообщал о начале отрыжки при каждом прикосновении врача к триггерной области на спине. Gutstein [53] описал 7 больных, у которых отрыжка появилась после обкалывания фиброзных участков (интерпретированных нами как миофасциальные триггерные точки), расположенных в мышцах живота, и больных, у которых отрыжка возникала при надавливании на болезненные участки брюшной стенки.

Прямая мышца живота (см. рис. 49.2)

Симптомы, вызываемые миофасциальными триггерными точками, расположенными в прямой мышце живота, крайне разнообразны, однако в значительной степени зависят от уровня локализации ТТ: вызываемые миофасциальными ТТ, расположенными в верхней части прямой мышцы живота (выше области пупка); вызываемые миофасциальными ТТ, расположенными вокруг пупка; вызываемые миофасциальными ТТ, расположенными в нижней части прямой мышцы живота.

Верхняя часть прямой мышцы живота. Активные миофасциальные триггерные точки, расположенные на этом уровне мышцы с любой стороны, могут отражать боль в среднюю часть спины, которую пациенты описывают как опоясывающую грудопоясничный отдел позвоночника (см. рис. 49.2) [109]. Gutstein [53] также обратил внимание на то, что лечение, облегчающее болезненность в определенных участках мышечной стенки живота, освобождало от боли в