точек, заложенных в межреберных мышцах. У одного больного причиной усталостного перелома ребра посчитали резкое напряжение передней зубчатой мышцы [33]. Боль в спине как компонент болевого паттерна в передней зубчатой мышце требует принимать во внимание миофасциальные триггерные точки, расположенные в средней части трапециевидной мышцы, ромбовидной и околопозвоночных мышцах. Функциональные нарушения средних грудных суставов могут вызывать сходные симптомы. Крыловидность лопатки вследствие неврологического заболевания длинного грудного нерва может быть безболезненным состоянием, если в патологический процесс вовлечены преимущественно двигательные нервные волокна. Следовательно, болезненно или безболезненно протекает заболевание, неврологические причины его следует обязательно иметь в виду [13]. Другая причина крыловидности лопатки заключается в повреждении корешка С7 [32]. Слабость передней зубчатой мышцы может быть результатом сдавления средней лестничной мышцей некоторых шейных корешков, ответственных за формирование длинного грудного нерва.

В присутствии активных миофасциальных триггерных точек в передней зубчатой мышце иногда следует обращать внимание на изменение функции II ребра (с точки зрения его подъема или нарушения акта вдоха) по сравнению с таковой VIII–IX ребер. Вместе с тем такое нарушение необходимо тщательно исследовать. При аномальном напряжении только передней зубчатой мышцы может сложиться впечатление, что существует истинное нарушение функции суставов, хотя в действительности это нарушение может быть обусловлено только напряжением мышцы вследствие наличия триггерных точек. В таких случаях инактивация миофасциальных триггерных точек позволяет точнее определить, какое функциональное нарушение суставов имеет место.

У больных с активными миофасциальными триггерными точками, расположенными в передней зубчатой мышце, часто поражена только одна эта мышца, и нет клинических проявлений заболевания других мышц их миотатических (функциональных) единиц. С другой стороны, передняя зубчатая мышца может быть лишь частью множественных миофасциальных триггерно-точечных синдромов, преимущественно поражающих верхнюю и среднегрудную группы околопозвоночных мышц на этой же стороне, включая ромбовидные мышцы, среднюю часть трапециевидной мышцы и, вполне вероятно, верхнюю заднюю зубчатую мышцу. Как и в случае ключевой роли, которую играют миофасциальные ТТ подлопаточной мышцы при синдроме замороженного плеча, такая боль в спине останется загадочной до тех пор, пока не будет выявлен и устранен миофасциальный триггерно-точечный комплекс в передней зубчатой мышце.

К другим мышцам, которые могут оказаться резко перегруженными из-за укорочения передней зубчатой мышцы и снижения ее функции, относятся широчайшая мышца спины и, как ни удивительно, шейные мышцы, участвующие в акте вдоха, а именно лестничные мышцы и грудино-ключично-сосцевидная мышца (дополнительная мышца для осуществления дыхания). В этих сочетанных мышцах могут появляться миофасциальные триггерные точки, долгое время сохраняющиеся латентными. Другие мышцы, которые могут вызывать «покалывание в боку» (помимо передней зубчатой мышцы), — это диафрагма и наружные косые мышцы живота (см. разд. 6).

12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 46.4)

Рис. 46.4. Положение больного во время выполнения растягивания и распыление хладагента (стрелки) при манипуляциях на триггерной точке (X), расположенной в правой передней зубчатой мышце по среднеподмышечной линии.

а — первоначальное положение больного на боку;

б — полное приведение правой лопатки, которая мощно растягивает переднюю зубчатую мышцу, если врач своим бедром прочно стабилизирует таз больного, чтобы предотвратить ротацию тела кзади. Кисть врача удерживает правое плечо больного, чтобы управлять лопаткой при смещении ее кзади.

При слабости передней зубчатой мышцы наиболее эффективными способами воздействия на миофасциальные триггерные точки являются надавливание на них, постизометрическая релаксация (оба метода описаны в гл. 3, разд. 12) или обкалывание, выполняемое опытным врачом. Рекомендуем читателю ознакомиться также с гл. 45, рис. 45.10, в которой подробно рассмотрена процедура устранения мышечного напряжения в верхних межреберных мышцах; при незначительном изменении положения кистей она может оказаться эффективной и для освобождения от миофасциальных триггерных точек, расположенных в верхней и средней частях передней зубчатой мышцы.

Для выполнения охлаждения и растягивания больного укладывают на здоровый бок спиной к врачу, очень высоко поднимают руку и несколько заводят ее кзади (см. рис. 46.1, а) так, чтобы вес руки способствовал первоначальному растягиванию передней зубчатой мышцы. До растягивания и во время него врач орошает хладагентом кожу, покрывающую мышцу, и переднезаднюю поверхность грудной клетки (вместо хладагента можно использовать пакет со льдом, см. гл. 3). Оттягивая руку назад и книзу, больного переводят в положение, показанное на рис. 46.4, б, а врач контролирует прогресс в освобождении от проявлений миофасциальных триггерных точек и полностью расслабляет кистью другой своей руки руку больного, при этом вес верхней конечности больного помогает приведению лопатки. Таз больного фиксируется подставленным бедром врача. Во время растягивания больной задерживает дыхание на полном вдохе, чтобы расширить нижнюю апертуру грудной клетки. На фоне растягивания мышцы продолжают орошении кожи хладагентом, нанося струи жидкости параллельными полосами (см. рис. 46.4, а) от области месторасположения миофасциальной триггерной точки назад и вдоль линий мышечных волокон, а затем над передней референтной болевой зоной (см. рис. 46.4,6). Орошение продолжают вниз по поверхности верхней конечности в сторону ладони больного в случае существования болевого паттерна в этой зоне. Кисть врача удерживает плечевой сустав, а не руку, чтобы непосредственно контролировать освобождение передней зубчатой мышцы от миофасциальных триггерных точек.

Способ охлаждения и растягивания можно комбинировать с медленным выдохом и релаксацией. Выполнение постизометрической релаксации становится возможным, если больной лежит так, как показано на рис. 46.4, б, а кисть врача стабилизирует лопатку. Сначала больной несколько приподнимается, пытаясь отвести лопатку (контактная фаза); затем он расслабляется, медленно выдыхая, позволяя силе тяжести соучаствовать в опускании руки и приведении лопатки, в результате чего передняя зубчатая мышца удлиняется. Lewis описал постизометрическую релаксацию для освобождения передней зубчатой мышцы от напряжения, обусловленного существованием миофасциальных триггерных точек [31]. Он также проиллюстрировал программу самолечения пациента на дому, используя этот способ избавления от триггерных точек. Произвольная попытка нежно растянуть мышцу усиливает эффект реципрокного торможения, которое часто также помогает в лечении передней зубчатой мышцы.

Помимо охлаждения и растягивания, для лечения передней зубчатой мышцы можно применить способ освобождения путем надавливания на миофасциальную триггерную точку. Пальцевое надавливание также эффективно для выявления резидуальных (остаточных) миофасциальных триггерных точек после лечения охлаждением и растягиванием или после обкалывания. Результаты лечения проверяются тщательной пальпацией для обнаружения остаточной болезненности. Другим хорошо зарекомендовавшим себя способом лечения является эффективный метод миофасциального освобождения грудных и поясничных фасциальных структур.

13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 46.5)

Рис. 46.5. Обкалывание триггерной точки, расположенной в передней зубчатой мышце над VI ребром, по среднеподмышечной линии. Больной лежит на спине, чуть повернувшись на противоположный бок. При приведенной лопатке и разогнутой руке главный маркер передней подмышечной складки смещается кзади. Иглу направляют в сторону подлежащего ребра, избегая прокалывания межреберного пространства.