1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (рис. 46.1)

Рис. 46.1. Распространение отраженной боли (эссенциальная болевая зона окрашена сплошным темно-красным цветом, разлитая болевая зона отмечена красными точками) из триггерной точки (X), расположенной в правой передней зубчатой мышце (красный цвет) (вид сзади, спереди и сбоку). Центральные триггерные точки могут появиться в области середины волокон в любом ответвлении мышцы. Триггерные точки, расположенные в волокнах, покрывающих первые два ребра, с трудом доступны (или вовсе недоступны) для обследования.

Отраженная боль, исходящая из миофасциальных триггерных точек передней зубчатой мышцы, сосредоточивается на уровне середины грудной клетки, спереди и снаружи, и в изолированной задней области, медиальнее нижнего угла лопатки (см. рис. 46.1). Отраженная боль также может распространяться вниз, т. е. по медиальной поверхности проксимального конца верхней конечности, захватывая ладонную поверхность кисти до IV пальца [10, 41, 51–53]. Нарушения дыхания [49] будут обсуждены в разд. 6 данной главы.

Боль между лопатками, вызываемая миофасциальными триггерными точками передней зубчатой мышцы, может быть особенно мучительной и беспокоящей, в течение длительного времени оставаться исключительно сильной, не поддающейся никакому лечению в немалой степени потому, что врачи редко адекватно исследуют переднюю зубчатую мышцу на наличие миофасциальных триггерных точек. В результате этого пациент терпит всяческие неудобства из-за загадочной, ставшей привычной боли. Неправильно поставленный диагноз и неудачи с выявлением и лечением миофасциальных триггерных точек как причины существования беспокоящей боли часто ставят крест на нормальной активной работоспособности пациента.

У некоторых индивидов миофасциальные триггерные точки, расположенные в передней зубчатой мышце, вносят вклад в патологическую чувствительность молочной железы, усугубляя проявления триггерных точек, расположенных в большой грудной мышце (см. рис. 42.1, в) [46], которые обычно ответственны за боль в молочной железе [49].

Центральные миофасциальные триггерные точки могут появляться в средней части волокон любого ответвления передней зубчатой мышцы. Вторичные миофасциальные триггерные точки, ТТ в местах прикрепления мышцы, могут выявляться спереди грудной клетки, где каждое ответвление мышцы прикрепляется к ребру. Сзади ТТ в месте прикрепления мышцы располагаются вдоль подлежащей стороны позвоночного края лопатки и могут служить основной причиной того, что межлопаточная боль является столь загадочной и пагубной.

2. АНАТОМИЯ (рис. 46.2)

Рис. 46.2. Точки прикрепления правой передней зубчатой мышцы (красный цвет). Ключица удалена, а лопатка повернута кзади. Волокна мышцы подразделяются на три группы и выявляются по своему направлению и ребру, к которому прикрепляется каждое ответвление (или сегмент) мышцы (см. текст, разд. 2).

Передняя зубчатая мышца структурно состоит из трех групп мышечных волокон. Спереди верхняя часть мышцы прикрепляется к I (а иногда ко II) ребру, сзади — к верхнему углу лопатки [8]. Этот пучок мышечных волокон располагается почти параллельно подлежащим ребрам (см. рис. 46.2).

Следующие две части зубчатой мышцы спереди присоединяются почти к половине II и III ребер, формируя плоский листок из почти параллельных волокон, которые прикрепляются сзади по всей длине позвоночного края лопатки. Эти волокна плотно прилегают к ребрам и пересекают их под углом 45°.

Нижние пять или шесть зубцов передней зубчатой мышцы прикрепляются спереди к следующим пяти-шести ребрам (ребра IV–VIII или IX). Эта третья группа ответвлений передней зубчатой мышцы — самая сильная часть мышцы и своими мышечными прядями образует почти четверть круга, сходясь сзади с нижним углом лопатки (см. рис. 46.2) [14]. В самых нижних зубцах мышцы почти на уровне середины каждой группы мышечных волокон, т. е. почти по середине средней подмышечной линии, могут появляться миофасциальные триггерные точки. При изучении 818 трупов установлено [34], что нижние передние прикрепления мышечных волокон третьей группы находятся на уровне VI–XII ребер. У мужчин волокна чаще прикреплялись к VIII (42,5 %), у женщин — к IX ребру (43,3 %). Двусторонняя симметрия наблюдалась у 70 % обследованных обоих полов.

Разветвления передней зубчатой мышцы, своими пальцевыми ответвлениями спереди прикрепляющиеся к нижним ребрам, реберными пальцеобразными листками соединялись с ответвлениями наружной косой мышцы живота.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СООБЩЕНИЯ

Передняя зубчатая мышца изображена сбоку [1, 19, 47], во фронтальной плоскости [15, 16, 21, 45], сзади [2, 37] и в поперечной плоскости [3, 12, 20, 38]. Эта мышца также показана в отношении длинного грудного нерва, иннервирующего переднюю зубчатую мышцу [4, 5, 17, 38]. Группа нижних мышечных волокон передней зубчатой мышцы сзади может прикрепляться, к поверхностной фасции, а не к лопатке [22].

3. ИННЕРВАЦИЯ

Передняя зубчатая мышца иннервируется длинным грудным нервом Bell, отходящим непосредственно от передних ветвей спинномозговых нервов С5—С7 или С8. Волокна верхней части передней зубчатой мышцы получают собственную иннервацию главным образом из С5; средняя порция мышцы иннервируется нервами, исходящими из сегментов спинного мозга С5—С6, а нижняя часть мышцы получает иннервацию главным образом из спинномозговых нервов С6—С7 [14]. Длинный грудной нерв проходит поверхностно по отношению к передней зубчатой мышце, по линии передней подмышечной складки, кпереди от обычного расположения миофасциальных триггерных точек этой мышцы.

4. ФУНКЦИЯ

В отношении всей передней зубчатой мышцы стимуляция длинного грудного нерва вызывает поворот лопатки вверх, кнаружи и вперед [18]. Повреждение длинного грудного нерва может привести к параличу этой мышцы и типичной «крыловидной лопатке» (т. е. лопатка перестает быть прочно стабилизированной по стенке грудной клетки).

Передняя зубчатая мышца иллюстрирует запуганную парадоксальную ситуацию, касающуюся симптомов миофасциальных триггерных точек и их функциональных включений. Из-за повышенного напряжения, вызываемого уплотненными пучками мышечных волокон, «крыловидность» лопатки вряд ли относят на счет проявления миофасциальных триггерных точек, расположенных в передней зубовидной мышце.

Вместе с тем эти триггерные точки могут оказывать выраженные рефлекторные эффекты, которые до настоящего времени еще не исследованы и плохо понятны врачам. Клинически «крыловидность» лопатки иногда может уменьшаться после инактивации миофасциальных триггерных точек передней зубчатой мышцы. Слабость мышцы в этих случаях может отражать комбинацию рефлекторного содействия антагонистов передней зубчатой мышцы и угнетения передней зубчатой мышцы. Janda определял эту мышцу как склонную к слабости и угнетению [25], что было показано двумя ЭМГ-исследованиями (см. ниже) [23, 44].

Первые пять из перечисленных ниже восьми функций передней зубчатой мышцы доказаны при помощи электромиографии, последние три не были показаны у здоровых индивидов.

1. Передняя зубчатая мышца поддерживает сгибание и отведение руки (благодаря ее стабилизирующему эффекту на лопатку и содействию в повороте ее вверх). При сокращении каудально расположенных мышечных волокон лопатка поворачивается кнаружи так, чтобы суставная ямка лопатки своей плоскостью повернулась вверх [9, 14, 26, 30, 40]. Во время