STRAW-10), результатов обследования, предпочтений и ожиданий женщины. Да, последнее супер важно. Если женщина категорически против гормональной терапии, боится ее, имеет предубеждение против, даже если начнет прием, точно отменит, так как найдет у себя все возможные и несуществующие побочные эффекты. Ваше желание или нежелание – важно! Пациент ровно такой же участник процесса подбора терапии.

Менопаузальная гормональная терапия в широком смыс-ле направлена на купирование симптомов климактерия и профилактику остеопороза. Эта терапия должна быть эффективна при использовании минимально возможных доз. С течением времени обычно можно понизить дозировку применяемой терапии.

В РФ зарегистрированы пероральные препараты МГТ с включением стандартных (2 мг), низких (1 мг) и ультранизких (0,5 мг) доз эстрогенного компонента в форме эстрадиола или эстрадиола валерата, прогестагены и эстрогены в комбинации; антиандрогены и эстрогены; прогестагены и эстрогены (для последовательного «календарного» приема); прогестагены и эстрогены (фиксированные сочетания). Кроме того, есть трансдермальные системы (пластыри и гели), а также синтетический стероид.

Когда же и кому что нужно применять? Если удалена матка.

Если нет матки, показана монотерапия эстрогенами (без прогестеронов). Матку могут удалять вместе с ячинкиами – в этом случае при отсутствии противопоказний терапию надо начинать как можно раньше, а может быть матка удалена без яичников – в этом случае терапия показана при симптомах климактерия и/или для профилактики остеопороза.

Имеет значение – оставлена ли шейка матки. Если шейки матки нет – выбираем монотерапию эстрогенами, если шейка есть (была выполнена надвлагалищная ампутация матки), или удалена матка, а в процессе операции обнаружен наружный распространенный генитальный эндомет-риоз, показана терапия эстрогенами и прогестеронами.

• Преждевременное истощение яичников;

Назначаем пациенткам терапию для улучшения качества жизни, лечения климактерических симптомов, профилактики остеопороза, по крайней мере до возраста естественной менопаузы – 50–51 года. Таким пациенткам обычно требуются более высокие дозы препаратов для достижения целевых значений содержания гормонов в крови.

• Генитоуринарный синдром;

Локальная (вагинальная-крема) терапия эстрогенами в низких дозах предпочтительна для женщин перии постменопаузального периода с жалобами только на симптомы ГУМС: сухость влагалища, болезненность или дискомфорт при половой жизни, связанные с этим состоянием. Симптомы ГУМС и выраженность атрофических изменений мочеполового тракта имеют прогрессирующее течение и возобновляются через 1–3 месяца после прекращения гормональной терапии.

Длительные наблюдения (6–24 мес.) показывают отсутствие влияния локальных эстрогенов на эндометрий, поэтому не требуется дополнительного использования прогестагенов. Локальные эстрогены не повышают риск тромбэмболических осложнений, рака молочных желез, сердечно-сосудистых заболеваний, гиперплазии и рака эндометрия по данным наблюдательных исследований.

Назначают препараты эстриола местно, при этом даже нет ограничений по возрасту – можно и после 60 лет. Терапия длительная! Сначала назначают для насыщения эпителия эстрогеном каждый день на 2–4 недели, затем по мере улучшения самочувствия пациентки – 2 раза в неделю длительно.

Если вы принимаете системную терапию препаратами, этого может быть недостаточно и вполне можно подключить к препаратам местно крем.

Препараты тестостерона.

В РФ препараты тестостерона для лечения климактерических симптомов не зарегистрированы. Никакие и ни в каких видах. Если вам предлагают уколоть тестостерон – это незаконно.

Согласно данным систематического обзора и метаанализа 2019 года, препараты тестостерона могут быть эффективны для лечения женщин в постменопаузе, у которых после биопсихосоциальной оценки диагностировано снижение сексуального влечения. Эффективность в отношении улучшения общего самочувствия, скелетно-мышечного и когнитивного здоровья, а также показатели безопасности требуют дальнейшего изучения.

Подбор индивидуален. Нельзя просто пойти в аптеку и купить первый попавшийся препарат.

После назначения менопаузальной гормональной терапии пациенткам оценка эффективности и переносимости терапии проводится через 1–2 месяца после начала лечения, далее каждые 6 месяцев в течение первого года терапии, затем 1 раз в год на фоне приема терапии. Кто может решить, как вы себя чувствуете? Только вы. Вот вы и будете оценивать эффективность терапии.

Я обычно предлагаю оценить эффективность в трех вариантах:

• «Все прошло» – отлично, остаемся на конкретно этом препарате в этой дозе;

• «Стало лучше, но симптомы сохраняются» – иногда оцениваем еще через месяц, иногда – меняем препарат;

• «Вообще не стало лучше» – такого, честно говоря, на гормональной терапии не бывает. Лучше станет точно, когда причина жалоб именно в климактерическом синдроме.

Срок гормональной терапии мы не ограничиваем. Как мы помним, мы принимаем терапию не только для лечения приливов, но и для профилактики остеопороза.

Эксперты NAMS в 2015 г. опубликовали заявление о возможном продолжении использования МГТ в минимальной эффективной дозе у женщин в возрасте 65 лет для лечения персистирующих приливов при условии, что пациентка получила подробную информацию о возможных рисках и находится под тщательным врачебным наблюдением

Негормональная терапия

Кому показана?

• кому противопоказана гормональная терапия;

• кто не хочет принимать гормональную терапию (да, вы имеете право выбирать).

Противопоказания для менопаузальной гормональной терапии:

• кровотечение из половых путей неясного про-исхождения;

• рак молочной железы (диагностированный, подозреваемый или в анамнезе);

• диагностированные или подозреваемые эстрогензависимые злокачественные новообразования (эндомет-рия, яичников, матки);

• острые и хронические заболевания печени в настоящее время или в анамнезе (до нормализации функциональных проб печени), в том числе злокачественные опухоли печени;

• тромбозы (артериальные и венозные) и тромбоэмболии в настоящее время или в анамнезе (в том числе тромбоз глубоких вен; тромбоэмболия легочной артерии, инфаркт миокарда, ишемические или геморрагические цереброваскулярные нарушения);

• наличие миомы матки с субмукозным расположением узла – требует удаления, затем можно назначать терапию;

• наличие полипа эндометрия – требует удаления, затем можно назначать терапию;

• аллергия к компонентам МГТ;

• кожная порфирия;

• прогестагензависимые новообразования (например, менингиома, для гестагенов).

Частые вопросы на фоне приема менопаузальной гормональной терапии:

?Я поправлюсь?

Сейчас будет очень неприятная правда. Приготовьтесь. Поправляется человеческий организм только когда приход калорий больше его расхода. Все.

Гормональные таблетки не содержат калорий, это можно проверить в инструкции.

Вы можете слегка отечь на фоне приема препаратов, но это пару кг всего. Может увеличиться аппетит. Но вы заметите это сразу и обратитесь к своему лечащему врачу, вам поменяют препарат.

Все истории про «я ничего не ем и набираю из воздуха» – увы, самообман. Жировая клетка не может образоваться из воздуха. Для построения жира нужны органические компонены. Получить их организм может только извне. Точка.

Поэтому посмотрите правде в глаза, весь вес – это избыток потребления калорий по сранению с расходом. Далее будет глава посвященная образу жизни, который надо вести, чтобы оставаться в здоровой форме. От здоровья тела зависит и самочувтсвие.

?Терапия увеличивает риск рака?

Риск развития гиперплазии и рака эндометрия при применении препаратов для