большого миоматозного узла, рубцовые деформации шейки матки и влагалища после пластических операций на мочеполовых органах, в т. ч. зашивание разрыва промежности III степени в предыдущих родах);

9. Угрожающий или начавшийся разрыв матки;

10. Преэклампсия тяжелой степени, HELLP синдром или эклампсия при беременности и в родах (при отсутствии условий для родоразрешения естественным путем);

11. Соматические заболевания, требующие исключения потуг (декомпенсация сердечно-сосудистых заболеваний, трансплантированная почка и др.);

12. Дистресс плода (острая гипоксия плода в родах, прогрессирование хронической гипоксии во время беременности при «незрелой» шейке матки, декомпенсированные формы плацентарной недостаточности);

13. Выпадения пуповины;

14. Некоторые формы материнской инфекции: при отсутствии лечения ВИЧ-инфекции во время беременности или при вирусной нагрузке более 1000 копий/ мл, при гепатите В нет доказательств, что плановое кесарево сечение снижает риск передачи инфекции новорожденному, поэтому оно не требуется. Передача гепатита В может быть снижена при назначении ребенку иммуноглобулина и вакцинации. При гепатите С не требуется плановое кесарево сечение, так как риск передачи инфекции не снижается. Женщины с первичным генитальным герпесом в III триместре должны быть родоразрешены путем планового кесарева сечения (и вот тут мы вспоминаем, как сдавали анализ на иммуноглобулины до беременности). Женщины с рецидивирующим ВПГ должны быть информированы о недоказанном эффекте планового кесарева сечения в плане передачи новорожденному, и плановое кесарево сечение не требует рутинного применения;

15. Некоторые аномалии развития плода (гастрошизис, омфалоцеле, крестцово-копчиковая тератома больших размеров и др.) и нарушение коагуляции у плода.

Методика выполнения

Подготовка к кесареву сечению зависит от экстренности последнего: чем экстренней, тем меньше времени на подготовку.

Из обязательных процедур – установка мочевого катетера (многие женщины вспоминают этот момент как самый малоприятный, но в общем, ничего болезненного, просто неприятно и после снятия будет некомфортно ходить в туалет первое время). Для чего нужен катетер? Чтобы в процессе операции следить за мочевыделительной функцией и проверять, не поврежден ли мочевой пузырь во время операции.

Компрессионные чулки. Обязательны в любых родах, перед кесаревым сечением – тем более.

Устанавливается катетер в вену для введения препаратов.

Плановое кесарево сечение выполняется натощак. Заранее с вами поговорит анестезиолог и расскажет о вариантах обезболивания во время операции. Чаще всего плановое кесарево сейчас проводят под спинно-мозговой анестезией. Помните я писала про эпидуральную анестезию? Вот принцип тот же, только это однократный укол, без катетера и в другое спинномозговое пространство.

Анестезию вам сделают прямо на операционном столе, до того, как подтянется операционная бригада. Не пугайтесь, так правильно.

Кстати, про операционную бригаду. Довольно часто женщины не в курсе, кто их оперирует. Операционная бригада:

• акушер-гинеколог;

• акушер-гинеколог номер два, называется «ассистент». Иногда может быть еще один ассистент – тоже акушер-гинеколог;

• операционная сестра;

• акушерка;

• анестезиолог;

• анестезистка;

• ответственный за гемотрансфузию – это тоже акушер-гинеколог. За операционным столом он не стоит, но находится поблизости, чтобы в экстренной ситуации перелить вам компоненты крови;

• неонатолог – кому передадут ребенка;

• младшая медицинская сестра.

Да, абсолютно любое кесарево сечение сопровождается вот таким количеством участвующих людей. В серьезной ситуации, при сложностях во время операции, количество людей увеличивается: еще акушер-гинекологи, еще анестезиологи, еще медсестры.

Итак, вам уже сделали анестезию и уложили на операционном столе. Руки вам привяжут, как и ноги. Это нормально, так как во время определенных видов наркоза может соскочить рука со стола, а в ней катетер. Никто наживую вас резать не будет, не переживайте.

Для начала обработают живот дезинфицирующими растворами, накроют разными пеленками или специальной клеящейся пеленкой.

В современных условиях разрез на передней брюшной стенке производят по Пфанненштилю. Срединную лапаротомию выбирают обычно только в случае предыдущего рубца там.

Следом за кожей разводят в стороны подкожно-жировую клетчатку и мышцы до апоневроза. Затем надрезают апоневроз и разводят его в стороны руками. Собственно говоря, вот мы оказались в брюшной полости. Хирург видит нижний сегмент матки, делает небольшой надрез и разводит в стороны. В рану вводится рука, которой подвигают предлежащую часть плода к разрезу. Параллельно ассистент давит на дно матки, чтобы можно было вывести ребенка в рану. Это момент, который многие описывают со всякими ужасами – «скакали на ребрах» и так далее. Но чем больше жирка на брюшной стенке, чем больше ребенок, тем сложнее надавить по дно матки.

Предлежащую часть плода выводят в рану. Если предлежит голова, ребенка берут за подмышку и аккуратно достают из матки. Если тазовый конец, то берут за тазовую складку. После того как ребенка достали, ему сразу пережимают и перерезают пуповину. Ребенка отдают акушерке, которая передает ребенка неонатологу. За дверями операционной сразу же есть столик для осмотра. Ребенка осматривают, определяют его состояние по шкале Апгар, взвешивают и измеряют рост. Почти во всех роддомах есть возможность маме сразу увидеть ребенка. Как только неонатолог убедится, что с малышом все в порядке, его запеленают и принесут вам, могут даже в родзале приложить к груди, если нет противопоказаний к этому. Ребенка могут отнести к папе или другому близкому родственнику на время вашей операции.

Пока ребенка осматривают и прочее, в операционной кипит работа.

В среднем, надо 10–15 минут, чтобы извлечь ребенка, иногда 5–7. После извлечения ребенка потягиванием за пуповину отделяют плаценту от стенок матки и осматривают на предмет целостности. Матку выводят в рану. Кюреткой производят выскабливание полости от остатков оболочек. Проверяют, проходим ли цервикальный канал. Матку ушивают в несколько слоев. Проводят ревизию брюшной полости – смотрят, чтобы не было нигде кровоточащего сосуда, убирают воды и кровь, которые могли попасть в полость. Операционная сестра считает все инструменты и все тампоны, которые были использованы во время операции. Пока не найдут последний, переднюю брюшную стенку не ушьют. Это, к слову, для тех, кто боится, что в нем забудут инструмент или вату. Осматривают банку с мочой, в которую погружен мочевой катетер. Если моча светлая и без примеси крови, значит, все хорошо с мочевым пузырем.

Затем восстанавливают поочередно целостность передней брюшной стенки. Отдельно зашивают апоневроз. Отдельно – мышцы. Отдельно – подкожно-жировую клетчатку. Затем только кожу. Накладывают асептическую повязку.

Рубец, который вы увидите на коже – это только кожный рубец. К рубцу на матке он не имеет никакого отношения.

Подсчитывают кровопотерю. Средняя нормальная кровопотеря во время неосложненного кесарева сечения – в районе 600 мл.

Средняя продолжительность кесарева сечения – 50 минут – час с копейками.

Послеоперационный период

Если все хорошо, вас незамедлительно перевезут в палату интенсивной терапии