охватывающих разное число позвонков, миофасциальные триггерные точки могут выявляться на различных уровнях, примерно на половине расстояния между их прикреплениями к остистым отросткам позвонков вверху и поперечным отросткам позвонков внизу. Мышцы-вращатели представляют собой самые глубокие мышцы шеи и располагаются непосредственно над пластинками невральных дужек шейных позвонков так, что их довольно легко определить как мышечный слой, тесно связанный с этими невральными пластинками.

Локализация 3 (см. рис. 16.1, а, в) показывает местонахождение болевой точки и распространение отраженной боли из миофасциальных триггерных точек, расположенных в многораздельных мышцах. Для того чтобы достичь этой миофасциальной триггерной точки при ее обкалывании, нужно проколоть несколько слоев мышц (полуостистая мышца головы, полуостистая мышца шеи, трапециевидная мышца и ременная мышца головы). Миофасциальные триггерные точки встречаются неожиданно, на глубине по крайней мере 2 см под кожей и находятся вне досягаемости иглы длиной 3,8 см; может потребоваться игла длиной 5 см (см. рис. 16.8). Игла, показанная на этом рисунке, не достигает многораздельных мышц. Во время выполнения обкалывания целесообразно прижать кожу по обеим сторонам иглы. Болезненная реакция на обкалывание может оказаться непропорциональной болезненности, вызываемой пальпацией; это объясняется глубоким залеганием миофасциальных триггерных точек. После окончания обкалывания выполняют пассивное вращательное растягивание мышц во время охлаждения области болезненных мышц хладагентом; затем больной осуществляет полную активную ротацию головы и шеи (2–3 раза в каждом направлении), после чего на обработанный участок накладывают горячий пакет для разогревания мягких тканей.

У больного с хронической блокировкой и ограниченной подвижностью шейно-затылочного сочленения, получавшего остеопатическое лечение, обкалывание шейных многоразаельных мышц и мышц-вращателей с обеих сторон увеличило ротацию влево на 45°, а ротацию вправо — на 25", что позволило больному достичь полного объема подвижности [Gerwin, 1996, персональное сообщение]. Это показывает, насколько сильно укорочены глубокие околопозвоночные мышцы и эффективность инактивации миофасциальных триггерных точек, ответственных за это укорочение.

14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ (рис. 16.11)

Рис. 16.11. Комбинированные физические упражнения на растягивание мышц, выполняемые пациентом во время приема душа: мышца, поднимающая лопатку, верхняя часть трапециевидной мышцы, задние шейные и подзатылочные мышцы:

а — растягивание правой мышцы, поднимающей лопатку: пациентка смотрит вниз в сторону противоположной подмышечной ямки, захватывает поворачиваемую голову над областью сосцевидного отростка и расслабляет мышцу, при этом вторая рука опущена к полу, чтобы удлинить больную мышцу;

б — растягивание правой верхней части трапециевидной мышцы путем бокового наклона шеи в противоположную сторону и поворота лица настолько, насколько это еще не доставляет неудобств мышцам на той же стороне, где находятся пораженные мышцы; больная медленно выдыхает и расслабляет мышцы руки под воздействием силы тяжести. Когда мышца полностью расслаблена, свободная кисть достигает нижнего положения и касается поверхности пола,

в — растягивание задних мышц шеи. Область затылка следует захватить большими пальцами кистей и помогать ими активному сгибанию шеи, при этом нужно смотреть вниз и медленно выдыхать.

Обратите внимание на то, что благодаря медленному боковому наклону и повороту головы можно найти промежуточные положения для любого уплотненного пучка мышечных волокон, который нуждается в освобождении от триггерных точек. Воздействие струи теплой воды из душевой воронки на кожу, покрывающую пораженные мышцы, способствует релаксации и освобождению от триггерных точек, расположенных в этой мышце. Такое упражнение можно выполнять в положении сидя или стоя, по желанию. Поскольку мышца, поднимающая лопатку, и верхняя часть трапециевидной мышцы прикрепляются к лопатке и ключице соответственно, движения руки в направлении книзу снижают их дистальные прикрепления и растягивают больные мышцы; это также обеспечивает полезное реципрокное торможение их. Так как растягивание мышц на одной стороне шеи аключает и контралатеральные мышцы, находящиеся в укороченном состоянии, может произойти активирование латентной триггерной точки в этих мышцах и возникнуть реактивная судорога. Поэтому растягивающие упражнения, показанные на рис. а и б для правой мышцы, поднимающей лопатку, и правой верхней части трапециевидной мышцы, обязательно должны быть выполнены для соответствующих мышц левой стороны. После каждого растягивания нужно выполнить активные движения в полном объеме подвижности.

Постуральные стрессы

Хроническое растяжение обусловливает активирование миофасииальных триггерных точек в длинных задних мышцах шеи, поскольку эти мышцы обеспечивают контроль удержания ими массы головы, когда она долгое время находится в состоянии легкого сгибания. Улучшение осанки, позволяющее снизить стрессовое состояние от выдерживания массы тела и головы, или улучшение биомеханики/эргономной функции направлены на уменьшение этого растяжения. Дискуссия о постуральных проблемах продолжена в главе 41, разделе В. Корригирующие действия заключаются в следующем.

1. Стол для чтения должен иметь наклонную поверхность или подниматься, чтобы рабочие материалы находились на уровне глаз и работнику не приходилось постоянно сгибать голову и шею.

2. Правильно регулировать высоту монитора компьютера при постоянном его использовании в течение продолжительного периода времени.

3. Выбирать очки с адекватной длиной фокусного расстояния, чтобы пациент мог четко различать предметы при правильно сбалансированном вертикальном положении головы. С другой стороны, очки не для чтения («очки для игры в карты или компьютерные очки») должны иметь другое фокусное расстояние.

4. При выборе бифокальных вставок следует отдать предпочтение большим, достигающим почти половины высоты линз очков. Такие очки понадобятся при выполнении очень тонкой работы, например при чтении мелкого шрифта или вышивании.

5. На лице очки располагают таким образом, чтобы нижняя часть ободка не захватывала линию взора при рассматривании предметов сверху вниз (см. рис. 16.4, а, б).

6. Выполнять физические упражнения на велотренажере следует при строгом вертикальном положении туловища и головы, и руки при этом помещаются на область тазобедренных суставов. Высота руля должна быть отрегулирована таким образом, чтобы пациент сидел не сгорбившись.

7. Под поясничную область во время продолжительного сидения рекомендуется подкладывать свернутое в рулон полотенце или подушку, чтобы сохранить нормальный поясничный лордоз, приподнять грудину и тем самым улучшить положение головы и шеи.

8. Инактивировать триггерные точки, расположенные в грудных мышцах (см. гл. 42 и 43), которые усугубляют позу «округлых плеч» и функциональный кифоз.

Два последних мероприятия позволяют выпрямить голову и шею и придать уравновешенное расслабленное положение грудному отделу позвоночника (см. рис. 16.4, г). В заключении, как выразился Tichauer [72], больной должен комфортно удерживать уравновешенное положение головы при нормальной осанке тела.

Другой простейший пример коррекции и сохранения выпрямленного уравновешенного положения туловища и головы во время работы сидя — маленькая подушечка, подкладываемая под седалищные бугры. Подушечка не должна выходить за пределы верхней части бедер.

Чрезмерное разгибание шеи по ночам можно предотвратить, если пользоваться не свисающим за край кровати матрасом или подкладывать под шею мягкую подушку для шеи, которая одновременно поддерживает нормальную кривизну в шейном отделе позвоночника. Chattopadhyay [21] описал рациональную и удобную подушку