шеи после охлаждения. Тело находится в положении, в котором снижается растяжение шейного отдела позвоночника: больной лежит на спине, а кисть врача (в данном случае левая) удерживает голову больного, как в люльке, в то время как другой кистью врач стабилизирует уровень плечевого сустава. Движение вместе с вытяжением направлено влево благодаря сгибанию шеи и повороту головы влево, что является особенно эффективным для правых диагональных мышц (т. е. для ременной мышцы). Соответствующая процедура выполняется для диагональных мышц с противоположной стороны с изменением положения кисти.

Лечение с растягиванием пораженных мышц в полном объеме в области первично чрезмерно подвижных суставов противопоказано. Если миофасциальные триггерные точки выявлены в мышцах, пересекающих такие суставы, в первую очередь следует инактивировать эти ТТ, используя способы, не предусматривающие растягивания мышц до их максимальной длины. Такие альтернативные способы лечения включают освобождение путем надавливания на миофасциальную триггерную точку, способ удержание — расслабление (но не с максимальным, а со слабым сокращением), сопротивление, непрямые способы миофасциального освобождения, обкалывание миофасциальной триггерной точки, глубокий разминающий массаж, гальваническую стимуляцию высокого напряжения и ультразвук. Силу мышц у пациентов с первично чрезмерно подвижными суставами необходимо укреплять при помощи стабилизирующих физических упражнений, но не максимального удлинения мышц. Следует подчеркнуть, что вторичная чрезмерная подвижность одного из суставов может быть компенсаторной, направленной на то, чтобы сбалансировать недостаток подвижности в соседних областях [54], вызванный нарушением функции суставов или наличием миофасциальных триггерных точек. Устранение причины первичного ограничения подвижности суставов почти всегда эффективно помогает разрешить проблему компенсаторной чрезмерной подвижности других суставов.

Важным вкладом в распознавание подвывиха атлантоосевого сустава является то, что манипулирование с шеей у такого пациента, особенно во время хирургической операции, когда собственная защитная мускулатура больного не находится под контролем, может привести к компрессии спинного мозга. Даже такие манипуляции в области шеи, как охлаждение (хладагентом или пакетом со льдом) и растягивание уплотненных мышечных пучков, могут сопровождаться риском повреждения или компрессии спинного мозга. Следует иметь в виду, что произвольные или непроизвольные попытки включить мышцу в стабилизацию нестабильных, пораженных артритом суставов шейного отдела позвоночника могут вызывать боль в мягких тканях, например миофасциальную боль, по поводу которой также может потребоваться особое лечение, помимо стандартного лечения артрита.

У больных, предъявлявших жалобы на тугоподвижность шеи, как правило, наблюдалось ограничение подвижности головы и шеи в некоторых направлениях, вызванное поражением нескольких мышц [74, 75]. Величина объема подвижности тестируется сгибанием, разгибанием, ротацией и боковым наклоном как в целом, так и на сегментарном уровне. Ограничение подвижности во всех направлениях может свидетельствовать скорее о поражении капсулы сустава (или артрите), чем только лишь о нарушении функции. Как правило, растягивание и охлаждение применяются в первую очередь в отношении тех мышц, которые в наибольшей степени являются источниками противодействия или сопротивления подвижности шеи и головы. Если подвижность шеи и головы ограничена во всех направлениях, начинать лучше всего с нежного мануального растягивания (вытяжения) за шею, а затем приступать к восстановлению сгибания, бокового наклона, ротации и разгибания. Направленное вверх вытяжение, или траюшя, поможет избавиться от компрессионных сил, оказывающих прямое воздействие на верхние суставные сочленения; выполняют вытяжение так, как это представлено для подзатылочной декомпрессии в главе 17, разделе 12. У каждого больного обязательно должна тестироваться степень поражения отдельных мышечных групп, при этом следует иметь в виду «перекрывающие» функции этих мышц.

Это помогает четко увидеть расположение и направление мышечных волокон, которые подвергались пассивному растягиванию (см. рис. 16.2). Некоторые мышцы шеи, волокна которых следуют в разных направлениях, принимают участие в различных движениях шеи; поэтому растягивание и освобождение волокон только в одном направлении [58] лишь частично увеличивает объем подвижности. Прилежащие напряженные мышечные волокна также должны освобождаться от влияния триггерных точек. После выполнения одного цикла растягивания и охлаждения, направленных на восстановление подвижности во всех направлениях, и после согревания охлажденных мягких тканей может возникнуть необходимость в повторном применении указанных лечебных мероприятий, что позволит полностью восстановить нормальный объем подвижности.

Когда растягивание и охлаждение мышц шеи предпринимают для того, чтобы улучшить подвижность, в первую очередь обрабатывают затылочные мышцы (см. гл. 17) и верхние мышцы головы и шеи. Далее лечению подвергают длинноволокнистые нижние шейные и верхние грудные мышцы, а затем длинноволокнистые нижние грудные и поясничные мышцы (см. рис. 48.6); их также растягивают и охлаждают. Мышцы шеи с диагональным направлением волокон, которые принимают участие в комбинированных движениях экстензии и ротации, также должны освобождаться от патологических проявлений со стороны миофасциальных триггерных точек. Описание этих растягивающих мышцы манипуляций представлено ниже.

Продольные задние мышцы шеи

Чтобы охладить, а затем растянуть продольные задние мышцы шеи, больного усаживают в кресло (см. рис. 16.6, а). Область тазобедренных суставов слегка сдвигают кпереди для того, чтобы туловище было несколько отклонено по отношению к спинке кресла. Больному разрешают чуть согнуть кпереди голову и шею и расслабиться, когда рука врача ощущает и регистрирует момент полного расслабления мышц-разгибателей во время охлаждения хладагентом задней поверхности головы и шеи (см. рис. 16.6, а). Далее, больного просят резко наклониться вперед (см. рис. 16.6, б), в то время как врач продолжает производить расслабление мышц (но НЕ применяя насилия) и обрабатывать хладагентом длинные околопозвоночные мышцы от затылка до нижней части грудной клетки. Такое растягивание облегчится, если больной несколько согнет спину, приняв позу «кошки, выгибающей спину» — положение, при котором возникают реципрокное торможение и произвольное растягивание мышц. Эту процедуру можно продолжить, спускаясь вдоль позвоночника до уровня нижнего грудного и поясничного отделов спины (рис. 48.6); при этом руки свешивают между коленями.

Этот способ можно эффективно комбинировать с постизометрической релаксацией, детально описанной в главе 3, разделе 12. Внимание: форсированное надавливание на голову в таких положениях, которые изображены на рис. 16.6, а, б, недопустимо, потому что сила воздействия может оказаться стрессовой для шейного отдела позвоночника и вызвать серьезные осложнения. На рис. 16.6, в показан безопасный способ (подробнее см. подрисуночную подпись).

На рис. 16, в показан мануальный способ освобождения от миофасциальных триггерных точек в задних продольных шейных и верхних грудных мышцах, позволяющий врачу получить полный контроль над процессом освобождения от миофасциальных синдромов и дающий возможность наилучшим образом «почувствовать», что же случилось в этих мышцах. Этот метод особо показан пациентам с дегенеративными или иными заболеваниями суставов, пересекаемых мышцами, которые подвергаются процедуре освобождения от миофасциальных триггерных точек. Мануальное вытяжение (тракция) в положении больного лежа на спине представляет собой альтернативную процедуру освобождения, неоценимую помощь при которой оказывают сокращения задних шейных мышц с последующей релаксацией.

Кроме того, специальное лечение для особенно часто поражаемой длиннейшей мышцы головы включает комбинацию техники мануального миофасциального освобождения и способа «сокращение