не только дети боятся того или иного лечения или обследования. Это закономерно, потому что посещение врача, обследование, лечение ассоциируются с болью и страданиями. Каждый врач, назначая тот или иной способ обследования или лечение, должен (соответственно клятве Гиппократа) поставить себя на место больного. Это хорошо понимает врач-психотерапевт, но понимает ли это врач-терапевт общей лечебной сети: нагрузка заставляет его забывать о том, что человек негативно относится к лечебным нагрузкам, в том числе диагностическим, несущим болезненные ощущениям. Своим поведением врач, весь медицинский персонал должны помочь пациенту преодолеть страх перед лечением и предупреждать возможность его возникновения. Не только, например, правильно проведенная анестезия или наркоз, не только достижение врачебной техники, но и поведение, и слова врача и его помощников способны облегчать боль, уменьшать и снимать страх больного при различных манипуляциях, любую его напряженность, беспокойство. От перенесших операцию пациентов нередко можно услышать, как тяжело на них влиял тот факт, что оперировал врач, которого они не знали, который с ними предварительно ни разу не беседовал, не осматривал их. Хирург, как и врач любой другой специальности, должен приступать к лечению лишь предварительно познакомившись с больным, поговорив с ним, разъяснив необходимость и объем лечебных процедур. Встреча с врачом должна быть источником положительных эмоций у больного.

В ряде случаев возникновение заболевания или тяжелое ее течение, необоснованный страх перед ней связаны с наличием у больного ложных представлений, иногда предрассудков. Чтобы неправильное представление породило или усилило болезненное проявление, оно должно приобрести для человека особое индивидуальное значение, определяемое состоянием его центральной нервной системы, организма в целом, особенностями его личности, индивидуальным опытом, окружением, обстановкой.

Общим для разъяснительной и рациональной психотерапии является то, что эти методы относятся к внутренней картине болезни и должны быть направлены на выработку правильного отношения больного к своему заболеванию. Основное отличие состоит в том, что разъяснительная психотерапия опирается в основном на дидактичские принципы, а рациональная — на законы и формы логики.

Уровни внутренней картины болезней

Внутренняя картина болезни или отражение в сознании пациента всего того, что связано с той патологией, которая дезадаптирует его к среде, с позиций психотерапии может быть разделена на три основных уровня:

1) сенсорный;

2) эмоциональный;

3) интеллектуальный.

Такое подразделение носит схематичный характер, однако облегчает оценку сложных психических процессов, способствующих формированию той или иной точки зрения на болезнь.

Сенсорный уровень внутренней картины болезни включает в себя совокупность ощущений и восприятий тех изменений в организме, которые возникают в связи с патологическим процессом, как то слабость, раздражительность, болевые ощущения, нарушение сна, одышка, озноб и многие другие проявления болезни. Сенсорный уровень болезни отражается в сознании человека по-разному в зависимости от многих факторов. Есть люди, которые очень тяжело переносят уколы инъекционной иглы, отказываются от необходимости сделать анализ крови, так как не переносят укола в палец, теряют душевное равновесие в связи с небольшим ранением кожных покровов, не выносят вида крови или впадают в тяжелую меланхолию в связи с головной болью, ознобом — предвестниками простуды. Известна и другая категория людей, которые не замечают значительных ранений, обнаруживают их у себя случайно при смене одежды, по кровяным пятнам на белье или зарубцевавшимся ранам на коже и пытаются вспомнить, при каких обстоятельствах они их получили. Кашель, головная боль, высокая температура — все это не мешает им заниматься своей работой, и за помощью к врачу они обращаются лишь в крайнем случае, по настоянию близких или в связи с невозможностью продолжать трудовую деятельность дальше. Лиц, относящихся к первой группе, можно обозначить как повышенно ощущающих болезнь (имеются в виде ощущения и восприятия), а лиц, относящихся ко второй — пониженно ощущающих болезнь. Данные группы являются крайними, между ними существует большая группа людей, которые ощущают болезнь адекватно выраженности симптомов. Повышенное и пониженное ощущение болезни не является результатом лишь личностных особенностей человека. Оно определяется рядом факторов, в числе которых большую роль играет эмоциональный и интеллектуальный уровень внутренней картины болезни. Несомненно также и обратное влияние сенсорного уровня на эмоциональный и интеллектуальный.

Эмоциональный уровень включает в себя оценку болезненного состояния с позиций той опасности или пользы, которая вносится в жизнь больного фактом заболевания. На эмоциональном уровне решается вопрос о том, хорошо или плохо, что возникла болезнь. Вопрос неоднозначный. Решение его не ограничивается степенью дискомфорта, или выраженностью сенсорного уровня, или степенью опасности, связанной с болезнью. В его решение включается система определенных установок и той условной выгоды, которую может извлечь человек из своей болезни (как то освобождение от трудовой деятельности или необходимости выполнять неприятные обязанности; забота, которая проявляется окружающими к больному человеку; оправдание перед окружающими за невыполненный долг; льготы, положенные больному и многое другое). Болезнь может причинить личности моральный и материальный ущерб, болезнь может нарушить задуманные планы, помешать карьере, снизить трудоспособность, привести к распаду семьи (особенно в случае сексуальных расстройств). Все это и многое другое приводит человека к отрицательной или положительной оценке факта наличия у себя болезни в целом. Эмоциональный уровень внутренней картины болезни основан на тех ощущениях, которые возникли в связи с патологией, но интерпретация этих ощущений опирается на те сведения, которыми располагает пациент о медицине, диагностике, анализах, обследованиях и лечении. Эти сведения чаще всего бывают поверхностными и непонятными. Именно они определяют интеллектуальный уровень внутренней картины болезни.

Интеллектуальный уровень определяется решением следующих вопросов.

1. Болен или здоров?

2. Чем болен?

3. Каков должен быть режим?

4. Чем лечиться?

5. Почему заболел?

Врачу совершенно ясно, что решение этих вопросов требует больших специальных медицинских знаний. Больному человеку, далекому от медицины, это не всегда ясно, знакомство с популярной медицинской литературой нередко создает у больного человека иллюзию глубоких медицинских знаний, и он делает неправильные выводы, и болезнь осознается им не всегда адекватно. Внутренняя картина болезни имеется у человека при любом заболевании, которое им осознается. Если она неадекватна, то требует разъяснительную или рациональную психотерапию. Коррекция внутренней картины болезни должна осуществляться сенсорно, на уровне эмоционального и интеллектуального понимания единства и взаимосвязи этих психических функций. В процессе рациональной и разъяснительной психотерапии, как и при любом психотерапевтическом методе, врач решает ряд задач, которые на первом этапе его работы с пациентом носят преимущественно диагностический характер, а на втором — лечебный терапевтический. На первом этапе выясняются неправильности мышления пациента, ставшие причиной дезориентации и дезадаптации, выясняется характер конфликта между личностью и средой, осуществляется всестороннее изучение личности пациента. В первый этап работы включается составление и осуществление плана коррекции мышления, разрешения конфликта, закрепления полученных результатов. Психотерапия в бодрствующем состоянии требует эрудиции врача не