Некоторые из перечисленных проблем относятся к сфере правого регулирования диагностического и лечебного процесса. Однако традиции, существующие в обществе, нередко приводят к столкновению интересов и требований врача и больного. Например, необходимость информировать онкологического больного об истинном диагнозе обусловлена правовым законодательством, что часто приводит к противоречию точку зрения врача о негуманности данного действия, о необходимости святой лжи.

Квалификация врача включает в себя, как минимум, два качества:

1) уровень знаний, навыков, опыт, которыми он обладает;

2) использование им в профессиональной деятельности нравственных принципов. Ни в какой иной специальности нет такой взаимообусловленности этических и профессиональных качеств человека. Именно вследствие этого обстоятельства врач дает клятву, берет на себя обязанность следовать определенным моральным канонам.

К числу базисных принципов работы врача относятся:

1) непричинение вреда;

2) уважение личности пациента;

3) справедливость;

4) оказание пациенту психологической поддержки в затруднительных ситуациях;

5) представление пациенту необходимой информации о состоянии здоровья и предполагаемых медицинских мероприятиях;

6) самостоятельность пациента в принятии решений;

7) правдивость;

8) конфиденциальность.

Эти принципы касаются врачей всех специальностей, в том числе и психотерапевтов.

Рассмотрим подробнее наиболее значимые аспекты этических взаимоотношений в медицине.

Конфиденциальность. Конфиденциальность в традиционном понимании подразумевает неразглашение сведений о больном, сохранение тайны заболевания практически во всех без исключения случаях. Проблема заключена в том, что больной может представлять общественную опасность, а врач не может выйти за рамки врачебной тайны. Раньше подобная проблема решалась в пользу общества. В настоящее время законодательно определены ситуации, при которых допустимо нарушать принципы конфиденциальности. Это лучаи непосредственной опасности для окружающих (как то туберкулез, острые психозы, сексопатология). Однако за рамками закона остаются многие ситуации, не носящие непосредственной социальной опасности. Например, ситуация с сообщением без согласия больного его родственникам диагноза. Что признать оправданным, добродетельным: сообщение жене о шизофрении или сексуальной дезориентации у ее мужа или укрытие этого факта (врачебная тайна)? Более справедлива добродетель в отношении кого: в отношении больного мужа, который не хотел бы потерять семью вследствие реакции жены на диагноз, или в отношении жены, которая на основании знаний об истинном диагнозе сумела бы поддержать мужа или после развода строить новую жизнь? Врач решает эту задачу в настоящее время индивидуально, но часто субъективно — на основании собственных представлений о благе и вреде.

Другой не менее сложной этической проблемой является информирование больного об истинном диагнозе. Например, ВИЧ-инфекция или онкология. Знание больным диагноза онкологического заболевания нередко мешает адекватному проведению необходимой терапии вследствие возможной негативной эмоциональной реакции пациента (вплоть до суицидальных попыток). В то же время неопределенность может нести защитные психологические функции. Статистические исследования показали, что в случае смертельных заболеваний лучше, если больной будет не до конца знать, что с ним, и не будет думать о том, сколько ему осталось жить.

В практике могут встречаться еще более трудные в этическом отношении ситуации. Предположим, что к врачу обращаются родители, усыновившие ребенка. Через 5 лет после усыновления у ребенка стали отмечаться отклонения в здоровье. Что считать правильным поступком: сообщение о наличии, к примеру, врожденной патологии (врожденного порока сердца, психических отклонений, дебильности и т. д.), не поддающейся лечению, что естественно подталкивает родителей к возвращению ребенка в детский дом, или умолчать, встав на защиту ребенка, но каково же будет положение родителей: всю жизнь воспитывать ребенка-инвалида? Однозначного ответа нет! Именно врач берет на себя ответственность за судьбы людей.

Одной из наиболее острых, дискуссионных и общественно значимых сторон конфиденциальности при психических заболеваниях являются ситуации, когда психически больным является лицо, занимающее один из важных государственных постов. Вопрос стоит так: ввести ли в законодательство необходимость психического освидетельствования государственных деятелей или оставить решение этого вопроса на этическом уровне? Допустим, что депутаты или лицо, претендующее на пост президента страны, болен шизофренией или психопатией. Может ли он управлять государством? Что же будет с простым народом? К сожалению, политический опыт многих стран, в том числе и России, очень плачевен! Поэтому правильнее было бы отменить принцип конфиденциальности (в виде исключения) для политических деятелей. С другой стороны, по отношению к личности пациента это означало бы полный крах.

Эвтаназия. Проблема эвтаназии, или добровольного, безболезненного лишения себя жизни стоит достаточно остро в современной медицине. Зачем заставлять страдать смертельно больного человека, переносить нестерпимые боли, обременять близких? Но в то же время никто не может лишить человека жизни, даже врач по гуманным соображениям. Эвтаназия узаконена только в Голландии. Вопрос добровольного ухода из жизни, по-видимому, еще долго не будет иметь однозначного ответа. Что касается суицидальных попыток (самоубийства), то необходимо понимать, что психически здоровый человек имеет право как на жизнь, так и на смерть, но разубедить человека покончить с собой врач просто обязан (большое значение в этом отводится психотерапевтическому воздействию). Если же у пациента наблюдается сочетание признаков психического расстройства (психоза) и суицидального поведения, им обусловленного, то он нуждается в немедленной госпитализации и применении сильнодействующих психотропных средств.

Паттернализм. Суть его заключается в оценке возможности и допустимости принятия врачом на себя роли человека, диктующего больному, как тому следует поступать в жизни. Зачастую врач распространяет свое влияние на области жизни пациента, которые не имеют непосредственного отношения к его болезни. В частности, врач иногда берет на себя ответственность за рекомендации по поводу замужества или женитьбы, развода, деторождения, поступления на работу, увольнения и т. д. К примеру, пациентка с невротическими расстройствами, возникшими после измены супруга, может попросить у врача совета по поводу возможности и целесообразности дальнейшей совместной жизни с мужем. Врач не имеет этического права давать совет, поскольку любой из них будет основываться не медицинскими, а его собственными нравственными критериями.

Реконструкция личности при психотерапии. Этическая проблема реконструкции личности возникла не так давно. Психотерапевтические методики, использующие реконструкции (подробно об этом будет рассказано ниже) стали появляться с начала нового тысячелетия. Суть проблемы заключается в том, что происходит вторжение в личностную структуру пациента и изменение ее с целью излечения от заболевания. Пациент, вручая себя врачу, может не догадываться о том, что в процессе терапии будет происходить изменение его мировоззрения — реконструкция личности. С другой стороны, даже если пациент согласен на подобную процедуру, соответствуют ли нормам морали и медицинской деонтологии подобные действия. Реконструкция личности возможна лишь в случаях, когда пациент отдает себе отчет в том, к какому состоянию стремится подвести его психотерапевт, и добровольно идет на это.

Лечение без согласия — сложнейшая этическая проблема наряду с вышеперечисленными. Обязан ли врач подробно информировать пациента о назначаемых лекарствах, механизмах их действия, побочных эффектах?