Позитивная сторона: какая польза может быть от обследований? Ответ достаточно очевиден: мы делаем обследование, находим опухоль и лечим человека – все отлично!

Негативная сторона: какой вред может быть от обследований? Неужели от обследований вообще может быть какой-либо вред? В данном случае ответ уже не так очевиден: каким бы безобидным ни казалось обследование, оно может нанести вред пациенту, и этот вред может быть прямым или косвенным.

Примеры прямого вреда:

• Если пациенту проводится обследование, которое связано с облучением (например, та же маммография или КТ), то надо четко понимать: если делать эту процедуру несвоевременно и с неправильной кратностью, то все мероприятие может выйти боком. Например, если начать делать маммографию не с 45–50 лет, а с 18, или не ежегодно, а ежемесячно, то возникает риск того, что избыточное облучение от маммографии спровоцирует развитие опухоли, и этот риск существенно выше, чем потенциальная польза такого диагностического обследования. Но это ни в коем случае не означает, что нужно бояться лучевых методов обследования – это означает, что любые обследования нужно делать вовремя, с правильной частотой и по показаниям.

• При колоноскопии (это процедура, при которой проводится осмотр толстой кишки изнутри для скрининга рака) есть небольшие шансы на перфорацию толстой кишки. С точки зрения статистики эти шансы невелики, если делать колоноскопию один раз в 5 лет. Но если делать ее ежегодно или ежемесячно, то шансы на развитие осложнений возрастают. Увеличиваются ли при этом шансы на продление жизни и полное излечение при обнаружении опухоли? Чаще всего нет.

С косвенным (опосредованным) вредом дело обстоит еще интереснее, потому что его гораздо сложнее идентифицировать и учесть. Возможно, вы слышали такую фразу: нет здоровых людей – есть недообследованные. Так вот, при обследовании специалисты часто могут найти что-то такое, что никогда не вырастет, не причинит человеку неудобств и не приведет к смерти. Но если сейчас мы это нашли, а заглянуть в будущее мы не можем, значит, мы обязаны действовать, – то есть выполнять еще дополнительные обследования и другие манипуляции, в которые тоже заложен определенный процент осложнений. От всех этих обследований у человека снижается качество жизни: болит синяк на месте взятия анализа, шалят нервы от ожидания…

Рис. 9. Потенциальные вред и польза скрининговых обследований

Как обещала, расскажу вам увлекательную историю, которая произошла в моей семье пару лет назад.

Героиня этой истории – моя дальняя родственница, женщина 60 лет, которую ничего не беспокоило. Назовем ее Н.

Однажды Н. проходила мимо клиники, которая предлагала «МРТ-чек-ап» – выполнение МРТ всего тела для онкопоиска, да еще и по неплохой скидке. Буквально за год до этого в семье был трагичный случай онкологического заболевания, и все были немного на нервах. «Почему бы не сделать это обследование?» – подумала Н.

В итоге МРТ сделали (оно обошлось в 15 тысяч рублей), и кое-что неприятное таки было выявлено, а именно небольшое образование в надпочечнике. В клинике покачали головами и вынесли вердикт: нужны консультации эндокринолога, терапевта и онколога.

Дело было в Таганроге, ближайшая запись к онкологу была нескоро, и Н. решила начать с терапевта: пришла в поликлинику и записалась на прием на следующую неделю. Участковый терапевт сочувственно покачал головой, сказал, что надпочечники – это точно не к нему, и посоветовал начать с эндокринолога.

К эндокринологу попасть оказалось сложнее: свободное время было только через 2 недели, но Н. решила записаться. Эндокринолог внимательно изучил анамнез и предложил сдать внушительный список анализов в количестве 17 штук. В поликлинике сдать это все было нельзя, и он посоветовал платную лабораторию.

Н. сдала все назначенные анализы, потратив на них 7 тысяч рублей. Результаты показали, что два параметра из 17 немного выходили за границы референсных значений. Н. почуяла неладное и записалась на повторный прием к эндокринологу через 2 недели. На приеме эндокринолог тяжело вздохнул и сказал, что не знает, как действовать в этой ситуации: нужно ехать разбираться в областной центр. Н. окончательно убедилась, что с ней происходит что-то ужасное, и записалась в клинику в Ростове на ближайшее время – еще через 3 недели.

К тому моменту как раз подошло время приема онколога – он быстро взглянул на документы и согласился с эндокринологом: пациентке нужно ехать на обследование в Ростов. Н. поняла, что самое время записаться еще и к нотариусу, чтобы составить завещание.

Эндокринолог в ростовской клинике рекомендовал пересдать анализы (минус еще 7 тысяч рублей), переделать МРТ (минус 10 тысяч рублей), проконсультироваться с хирургом насчет проведения биопсии и приехать на повторный прием…

В этот момент родственники наконец-то вспомнили про меня, и Н. пришла ко мне на прием. Довольно быстро выяснилось, что это образование было видно на УЗИ еще 10 лет назад, и его размер (совсем небольшой!) за эти годы совсем не изменился, образование выглядит доброкачественным, а отклонения в анализах не внушают никакого беспокойства.

Я намеренно избегаю детального описания медицинских нюансов, чтобы не отвлекать вас от сути истории.

А суть такова, что здоровая женщина, которую ничего не беспокоит:

• тратит десятки тысяч рублей на обследования, большая часть из которых ей абсолютно не нужна;

• кругами ходит по врачам, приемы которых ей тоже не нужны;

• ужасно нервничает в течение нескольких месяцев;

• едва не делает биопсию, которая ей не нужна (!) и которая сама по себе сопряжена с рисками осложнений, как и любая медицинская процедура.

И все это – последствия первого выполненного МРТ не по показаниям (и, если говорить начистоту, дальнейшей некорректной интерпретации находки).

Это был тот самый случай, когда «медицина» наносит очень даже ощутимый вред – к сожалению, такое бывает, и не так редко, как хотелось бы. И это вовсе не означает, что обследоваться вредно и не нужно – каждый случай нужно рассматривать индивидуально.

Но важно понимать, что в общепопуляционном смысле агрессивный скрининг далеко не всегда бывает полезен, поэтому организация скрининга – задача очень непростая. Вопросы о том, кому, каким образом и как часто нужно делать скрининг, продолжают изучаться в крупных исследованиях с участием тысяч человек, и ответы на них специалисты продолжают искать и уточнять постоянно.

4.3. Чем больше опухолей мы сможем выявить, тем лучше?

Есть и еще один немаловажный момент: казалось бы, чем больше опухолей