На собрании медицинского персонала мы говорили о том, что диссоциация началась в качестве адаптации к экстремальной угрозе и сокрушительному страху. Поскольку угроза возникала часто, Дрю стал часто диссоциировать. В конце концов он перестал контролировать привычную реакцию на угрозу. Параллельно с этим непредсказуемость насилия привела к тому, что он постоянно находился в состоянии повышенной тревожности. Это означало, что иногда он видел угрозу, даже когда ее не было.

Когда все согласились с тем, что такое объяснение поведения Дрю более обоснованно, характер нашего обсуждения изменился. Поскольку объяснение его действий сознательной манипуляцией приглушало интерес к проблемам Дрю и вызывало осуждение, теперь вновь появилось желание ему помочь. Однако две недели спустя, на следующей запланированной встрече для разговора о Дрю, я заметил, что опять всплыли старые предубеждения: ему не нужна помощь, он намеренно саботирует лечение и не терпит слышать слово «нет».

Меня это не удивило. Те, кто наблюдает за пациентами, находящимися в состоянии острого психоза, помнят, что психика пациента отягощена странными инородными элементами из-за его причудливого поведения. В больных типа Дрю можно не заметить чего-то необычного. Люди привыкли полагаться на представления, которые мы используем в быту. Я был бы гораздо более склонен к таким предположениям, если бы проводил в отделении весь день. Противодействие им требует усилий и концентрации, что еще труднее, когда приходится ежедневно иметь дело с деструктивным поведением.

Через несколько месяцев я поддался нажиму и начал искать новое место для Дрю. Он тоже надеялся на переезд. Я подавлял в себе ощущение, что мы сговорились, пытаясь отделаться от тяжелой работы, необходимой, чтобы помочь Дрю изменить поведение. Я знал, что идеального места для Дрю не существует.

Это было много лет назад, и с тех пор я его не видел. Но круг судебных психиатров довольно узок, и время от времени мне сообщали о лечении Дрю. В тюрьме он попал в поле зрения других психиатров, которые предприняли новые попытки лечения. Некоторые были недолгими и завершились выводом, что Дрю сам не хочет справиться со своими проблемами. Другие врачи повторяли те же шаги, которые предпринял я. Каждый кризис подтачивал терапевтические намерения моих коллег, и в конце концов все они вместе с Дрю устремляли взгляд в какое-то еще «идеальное место», и его переводили. Мы построили крепкие больницы, чтобы сдерживать его разрушительное поведение, но нам не хватает крепости духа, чтобы работать с ним достаточно долго и изменить его поведение.

3

Амит

В выражении лица пациента читались спокойствие и снисходительность, а блеск в глазах выдавал, что он играет с собеседником. Наблюдая за ним, я чувствовал себя не в своей тарелке.

Формальное психиатрическое обследование предполагает детальный разбор того, каким пациент показывает себя окружающим. Как он одет, как держится, двигается, говорит, общается, жестикулирует, реагирует, думает, воспринимает, какие эмоции показывает, чему уделяет внимание и так далее. Но если зацикливаться только на том, что видно и слышно («визуальная оценка психического состояния», как это называется официально), можно пренебречь более абстрактными и субъективными аспектами встречи. Не менее важны и мои реакции. Какие чувства у меня появились? Какие желания были спровоцированы?

Для самоанализа я сделал паузу. И заметил мимолетное раздражение и сильное желание взять ситуацию под контроль. Я машинально встал на позицию человека, задающего вопросы. Хотя в этом случае мог расслабиться. Это был не мой разговор. Я изучал запись чужой попытки взаимодействия с архетипичным психопатом. При общении с другими людьми большинство из нас постоянно подают с помощью мимики и жестов изменчивые сигналы собеседнику, а у данного пациента они отсутствовали. Даже если отбросить сами слова, встреча между двумя людьми – это сложный скоординированный танец. Если мы вдруг задумаемся непосредственно о взаимодействии, это нарушит привычное течение разговора.

Пауза и перемотка записи подтвердили: пациент не играл по обычным правилам социальных взаимодействий. Он не менял позу и выражение лица. Говорил ли он или слушал, его манера поведения не менялась. Казалось, его не трогает присутствие другого человека. Его голова была слегка опущена, так что взгляд был как у родителя, бранящего ребенка. Несомненно, он пытался доминировать.

Уровень мер предосторожности, необходимых для безопасного проведения беседы, соответствовал экстраординарным правонарушениям пациента. Ведущей допрос женщине велели держаться на безопасном расстоянии от укрепленного стекла, отделявшего ее от заключенного. Совершенно очевидно, что у нее отсутствовал опыт работы в таких условиях. Справедливости ради следует отметить, что обстоятельства встречи были весьма необычными. Неопытного следователя направили в самую охраняемую зону судебно-психиатрической больницы, чтобы убедить пациента, не склонного к сотрудничеству, помочь в расследовании чужих преступлений. Сам же он был легендой. Осужденный серийный убийца, обладающий гастрономическим пристрастием к плоти своих жертв.

Моя тревога при повторном просмотре этих кадров была связана с ощущением, что это карикатура, мультяшная пародия на психопатию. Для многих образ Ганнибала Лектера в фильме «Молчание ягнят», созданный Энтони Хопкинсом, является эталоном преступника-психопата. Действительно, в поведении психопатов часто есть что-то необычное. Верно также, что оно нередко противоречит негласным правилам взаимодействия. Некоторые психопаты, но далеко не все, могут быть очень опасны. Тем не менее кинематографические версии почти всегда раздувают одну или две психопатические черты до гротескных размеров. Реальные психопаты – бесконечно более сложные и загадочные, чем эти карикатуры.

Коринна все больше волновалась, пытаясь разобраться в карте. Заблудившись в обширном лесу, они опоздали на субботний ужин. Жан-Клод во второй раз остановил машину в поисках номера, по которому следует позвонить. Он порылся в бардачке. Номер он не нашел, но обрадовался, наткнувшись на подарок, который собирался преподнести Коринне. Немного взбодрившись, она подошла к обочине и застыла в ожидании, когда он наденет на нее ожерелье. Но тут ощутила на лице и шее жжение, за которым последовали болезненные судороги, охватившие все тело. Что происходит? Объяснения Жан-Клода не вызывали доверия. Вскоре Коринна узнала, что этот инцидент был частью целой цепи ужасных, казавшихся невозможными событий.

Коринна и Жан-Клод стали любовниками еще до того, как она уехала из деревни, где Жан-Клод жил с женой и детьми. Она была наслышана о том, в каких кругах вращается Жан-Клод, а также знала о его репутации врача и исследователя Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). В тот вечер Жан-Клод пригласил Коринну поужинать вместе с Бернаром Кушнером, соучредителем организации «Врачи без границ».

Между происшествием в лесу и пожаром в доме Жан-Клода на следующий день, в трехстах милях к югу от этого места, не было никакой очевидной связи. Жан-Клода спасли из огня в критическом состоянии, и, пока тот лежал на больничной койке, Люк, его друг со времен учебы в медицинской школе, с ужасом думал, как сообщить другу, что его жена и двое детей погибли в огне. Но через несколько дней рассудку Люка предстояло еще более тяжкое испытание, поскольку в ходе расследования пожара в доме Жан-Клода выяснились подробности, перевернувшие представления Люка об окружающем мире.

Оказалось, что Жан-Клод Роман не знаком с Бернаром Кушнером. Он не числился в ВОЗ. Почти два десятилетия назад невзрачный приятель Люка, сидевший с ним на лекциях в медицинской школе, не явился на экзамены за второй курс. У Жан-Клода была возможность пересдать пропущенные экзамены, но вместо этого он решил солгать.

Все мы время от времени лжем. Однако в большинстве случаев склонны говорить правду. Если обратиться к эволюционному наследию, то охота и собирательство были намного продуктивнее, когда мы честно делились информацией об источниках пропитания и угрозах, исходивших от соплеменников. Доисторическое преимущество сотрудничества ради выживания – причина естественной склонности человека к честности. Но, чтобы понять функционирование психики и – что крайне важно для психиатров – отклонения в ее работе, следует рассмотреть причину наших склонностей.

Размышляя о том, как мы приняли решение действовать тем или иным образом, можно подумать, будто мы выбрали курс на основе рациональной оценки вариантов. Это верно для некоторых решений, особенно если они сложные и хватает времени для обдумывания, например автомобиль какой марки и модели купить. Но, если бы это был единственный способ принимать решения, мозг быстро оказался бы перегружен количеством потенциальных решений, и в итоге мы вообще ничего не делали бы. Продолжить листать страницы в социальных сетях или встать с постели? Ответить на звонок с незнакомого номера или проигнорировать его? Вынести мусор сейчас или позже?

Мы действуем, поскольку большая