Если терапевт добивается принятия обязательств по отношению к терапии или определённой терапевтической процедуре, может быть использована следующая вариация комбинированной стратегии. На первом этапе терапевт представляет цели (терапии в целом или отдельной процедуры) несколько размыто и в привлекательном свете, не упоминая о трудностях их достижения, так что почти каждый пациент соглашается с ними. На втором этапе терапевт добивается от пациента обязательств по достижению этих целей. На третьем этапе терапевт возвращается к описанию целей, делая его более конкретным и затрагивая трудности. На четвёртом этапе терапевт снова добивается от пациента обязательств по достижению целей. На пятом этапе терапевт делает особый акцент на описании трудностей. Достижение целей представляется трудным — вероятно, более трудным, чем что–либо, с чем до сих пор приходилось сталкиваться пациенту (и даже более трудным, чем это может быть на самом деле), — но вполне реальным для пациента. Наконец, терапевт добивается ещё одного обязательства — стремиться к достижению целей.

Если терапевт хочет добиться от пациента обязательств по самостоятельной работе над заданиями или по отработке новых видов поведения, часто наиболее эффективна техника торга. Например, сначала я прошу пациента практиковать новый навык каждый день, а затем облегчаю условие до одного–двух раз в неделю. Как только пациент соглашается, и если я считаю согласие пациента осознанным, я могу усложнить просьбу — практиковать навык три раза в неделю.

4. Установление связи новых обязательств со старыми

Один из вариантов техники торга — напомнить пациенту о прежних обязательствах. Это необходимо всякий раз, когда приверженность пациента своим обязательствам начинает слабеть или если поведение пациента не соответствует его прежним обязательствам. («Я думал, что мы/вы согласились.»). Такая стратегия может быть чрезвычайно полезной в кризисных ситуациях, особенно если пациент угрожает самоубийством или другими деструктивными действиями; в то же время достижение новых обязательств в кризисных ситуациях может представлять особые трудности. Эта тактика более предпочтительна, чем атаки на пациента или угрозы немедленного противодействия ему. Например, одна из новых пациенток как–то позвонила мне (как директору клиники) в кризисной ситуации и пожаловалась, что необходимость идти на групповую терапию унижает её. Когда я не разрешила ей пропускать занятия по групповому тренингу навыков, она сказала: «Ну хорошо, тогда я сделаю с собой что–нибудь плохое». Я сразу же возразила: «Мне казалось, что вы собирались сделать всё возможное, чтобы не допустить этого. Это одно из обязательств, которое вы на себя взяли до начала терапии».

Напоминая пациенту о предварительных обязательствах, терапевт также должен обсудить, по–прежнему ли пациент несёт взятые на себя когда–то обязательства, а затем следует помочь пациенту прояснить прежние обязательства. Если определённое обязательство или цель существенно важны для ДПТ (например, обязательство работать над устранением парасуицидального поведения в приведённом выше примере) или для личных границ терапевта, последнему следует сосредоточиться на возобновлении обязательств. Если изменения не противоречат ДПТ или личным границам терапевта, показан пересмотр обязательств.

5. Предоставление свободы выбора при отсутствии альтернатив

Приверженность пациента обязательствам и вероятность согласия повышаются в том случае, если люди полагают, что взяли на себя определённое обязательство, обладая свободой выбора, и что альтернативных способов достижения цели не существует. Поэтому терапевту следует попытаться усилить ощущение свободы выбора, в то же время подчёркивая отсутствие альтернативных путей достижения цели. Один из способов добиться этого — подчеркнуть, что пациент может просто изменить свои цели. Хотя возможных путей достижения цели может быть не так уж много, пациент может выбирать свои жизненные цели. Ловушка здесь в том, что при выборе целей пациент должен принять всё то, что с ними связано. Таким образом, пациенту придётся принимать естественные последствия своего выбора.

Поэтому терапевт должен подчёркивать наличие свободного выбора, в то же время реалистично представляя последствия принятого решения. Например, при формировании (или восстановлении) обязательства пациента работать над устранением парасуицидального поведения терапевт может подчеркнуть, что пациент вправе выбрать парасуицид как метод решения проблем, но в таком случае ему придётся искать другую терапевтическую программу, поскольку ДПТ ставит своей целью устранение парасуицидального поведения. Подобным образом терапевт может сказать, что пациент волен продолжать препятствующее терапии поведение, но также объяснить свои личные границы в случае такого выбора. Например, однажды я сказала пациентке, которая настойчиво проявляла неприемлемое (для меня) поведение, что она может продолжать в том же духе, но в таком случае у меня не будет желания с ней работать. Она сразу же спросила, означает ли это, что я могу прекратить терапию, если она не остановится? Я ответила: «Нет. Я буду продолжать терапию, но мне это не будет нравиться, вот и всё».

Читатель, вероятно, заметил, что последствия выбора в этом примере связаны с терапевтическими отношениями. Обычно это самые значимые последствия в рамках данной стратегии, поскольку терапевт вполне в них уверен. Однако, как я буду подробнее говорить в главе 10, терапевтические стрессовые ситуации могут применяться при условии прочных терапевтических отношений. Поэтому их следует применять с большой осторожностью, если отношения ещё не сформированы.

Терапевт может обратиться к предыдущему обсуждению доводов «за» и «против», а также к описанному анализу дисфункционального поведения, чтобы почерпнуть другие идеи относительно вероятных и реалистичных последствий дисфункционального поведения. Самое главное — обе стороны в терапевтических отношениях должны принять тот факт, что пациент может сделать выбор в пользу такого поведения и его последствий. Предоставление этой свободы и одновременный акцент на отрицательных последствиях неправильного выбора может укрепить приверженность пациента своим обязательствам и вероятность следования им.

6. Применение принципов формирования, или шейпинга

Очень важно помнить о том, что обязательства и приверженность им очень часто нужно формировать. На начальной стадии изменения обязательства могут касаться ограниченных целей, которые будут расширяться со временем. В других случаях, когда пациент, например, уставший или деморализованный, время работы по формированию обязательств должно сокращаться. Часто терапевт хочет добиться от пациента обязательств, превышающих реальные возможности последнего. Терапевт должен сохранять гибкость и использовать творческий подход, добиваясь иногда едва заметных различий в обязательствах. При этом необходимо умение снижать требования или использовать технику торга.

7. Надежда для пациента: направляющее ободрение

Одна из основных проблем, с которыми сталкиваются пограничные и суицидальные пациенты, — отсутствие у них всякой надежды на то, что они смогут воплотить выработанные решения в жизнь или что их попытки не закончатся провалом и унижением. Принятие обязательств без надежды на их соблюдение едва ли