Такая когнитивная отработка сама по себе является обучением и вспомогательным средством памяти, которое сделает действия пациента в проблемной ситуации более эффективными.

Когда терапевт и пациент закончат обзор того, что пациент намерен делать, пациент может быть слишком обескуражен, чтобы перейти к конкретным действиям, если терапевт не применит достаточного объёма валидации. Лично я обычно выражаю своё сочувствие пациенту по поводу того, как трудно ему придётся. Затем объясняю пациенту, что не я придумала законы научения и мне они нравятся не больше, чем ему. Это своеобразное отражение стратегии «Да, но…»

Стратегии обязательств

Последний этап решения проблем — достижение и поддержание обязательств пациента по внедрению выбранного решения. Существует множество данных, показывающих, что принятое обязательство придерживаться определённого способа поведения — или, в более общем плане, обязательство по такому поведенческому проекту, как задача, работа или отношения — тесно взаимосвязано с качеством последующей деятельности (например, Wang & Katzev, 1990; Hall, Havassy, & Wasserman, 1990). Люди с большей готовностью делают то, что они согласны и хотят делать. Индивид будет стремиться к сохранению той работы и тех отношений, к которым он сильнее привязан.

Уровни обязательств

На начальных стадиях терапии обязательства, которых хотят добиться от пациента, — это участие в ДПТ и работа с данным терапевтом в течение определённого периода, а также соблюдение соглашений, описанных в главе 4. Как минимум, в начале терапии пациент должен согласиться работать над устранением суицидального поведения и улучшением качества жизни. Поведение пациента во время психотерапевтического сеанса, которое не соответствует этой степени обязательств и сотрудничества, включает отказ работать; избегание или отказ говорить о чувствах или событиях, связанных с целевым поведением; и отклонение всех попыток терапевта выработать альтернативные решения. При таком поведении пациента следует проанализировать и обсудить приверженность пациента своим обязательствам для их возобновления. Моменты проявления у пациента действительной обязательности и позиции сотрудничества (что в начале терапии случается крайне редко) требуют немедленного подкрепления со стороны терапевта.

На втором уровне необходимая степень обязательств заключается в сотрудничестве пациента по определённым терапевтическим процедурам. Если применяются процедуры тренинга поведенческих навыков, приверженность пациента своим обязательствам проявляется в работе над освоением и внедрением нового, более эффективного поведения в проблемных ситуациях. Что касается экспозиционных техник, обязательство пациента состоит во вхождении в пугающие или иные стрессовые ситуации, в переживании эмоций вместо их избегания, в обдумывании явлений или выполнении действий, которых пациент боится. При когнитивной модификации обязательство пациента подразумевает изучение и, если это необходимо, попытку изменения своих представлений, убеждений и характерных паттернов мышления, относящихся к проблемному поведению. Стратегии причинноследственного управления отличаются от других тем, что здесь от пациента требуется несколько иной тип и уровень сотрудничества. При использовании этих стратегий терапевт применяет стрессовые ситуации, основанные на наблюдениях или отчётах о поведении пациента. Идея состоит в том, что терапевтическая экспозиция пациенту новых стрессовых ситуаций изменит его поведение. Поэтому требуемая приверженность пациента своим обязательствам заключается в том, чтобы раскрыться для стрессовых ситуаций и честно сообщать о своём поведении. Для большинства пациентов ДПТ необходимы все эти разновидности обязательств.

Третий уровень обязательств подразумевает внедрение того поведенческого решения, которое было выбрано пациентом и терапевтом при анализе решений. При этом терапевту следует добиться явного и проговоренного согласия пациента опробовать новое поведение, работать над определённой проблемой и т. п.

Обязательства и их возобновление

Мой опыт показывает, что одной из основных причин многих неудач и преждевременного прекращения терапии становится неадекватная приверженность пациента, терапевта либо их обоих своим обязательствам. Это может быть недостаточная или поверхностная приверженность обязательствам на начальных этапах терапии либо — что более вероятно — события в процессе терапии и вне её, ставящие под сомнение необходимость следовать предварительно достигнутым обязательствам. Приверженность пациента своим обязательствам в ДПТ выступает важным условием эффективной терапии и одновременно её целью. Таким образом, приверженность пациента своим обязательствам относительно изменения поведения или внедрения новых поведенческих решений старых проблем не есть нечто само собой разумеющееся. Сама приверженность обязательствам рассматривается в ДПТ как разновидность поведения, которому нужно обучаться, которое необходимо вырабатывать и подкреплять. Задача терапевта — найти способы для обеспечения этих возможностей.

На протяжении всей терапии клиницист может ожидать, что пациенту понадобится напоминание о его обязательствах, а также помощь в совершенствовании, расширении или коррекции поведенческих обязательств (иногда неоднократная). В некоторых случаях за один психотерапевтический сеанс (очень трудный) мне и моим пациенткам приходилось несколько раз возвращаться к исходным обязательствам, возобновляя и корректируя их. В других случаях может понадобиться целый сеанс или несколько сеансов, для того чтобы вернуться к вопросам обязательств пациента в отношении изменений, ДПТ или определённых процедур. Невыполнение обязательств — одна из возможных причин возникающих в терапии проблем, наличие которой следует выяснять (но не считать её само собой разумеющейся). Прежде чем переходить к решению проблемы, следует вместе с пациентом вернуться к стратегии обязательств. Как только обязательства возобновляются, пациент и терапевт могут переходить к работе над проблемой.

Иногда проблема заключается в недостаточной приверженности своим обязательствам со стороны терапевта, а не пациента. Это может происходить вследствие различных обстоятельств. Пациент может требовать от терапевта таких ресурсов, которыми тот не располагает, либо терапевт не может добиться успехов в течение длительного периода. Или же прогресс пациента может быть настолько медленным, что терапевт его просто не заметит. Иногда — уже после достижения прогресса, когда пациент внедряет изменения в свою повседневную жизнь — терапевт просто теряет к нему интерес. На начальном этапе терапии могут наблюдаться настолько сильные кризисы или конфликты ценностей, что у терапевта вырабатывается отрицательное отношение к пациенту. Обстоятельства в жизни терапевта могут измениться таким образом, что работа с данным пациентом перестаёт быть приоритетной задачей или теряет ценность для терапевта. Я подозреваю, что многие терапевтические проблемы связаны с недостаточной приверженностью своим обязательствам не пациентов, которых в этом обвиняют, а терапевтов. Поэтому терапевт должен проанализировать свой уровень приверженности обязательствам по отношению к пациенту и добиться нового, достаточно высокого уровня. Самая подходящая сфера для этого — консультативная группа по обсуждению клинических случаев, хотя ослабление приверженности обязательствам также может быть важным сигналом о препятствующем терапии поведении со стороны пациента.

Необходимость гибкости

Возможно, это само собой разумеется, но в терапии нельзя обойтись без гибкости и уважения терапевта к желаниям, целям и идеям пациента о том, «как добраться из пункта А в пункт Б». Поэтому терапевт должен избегать критического отношения к выбору целей и/или