расположения к пациенту — одна из целей стратегий супервизии и консультирования терапевта, которые рассматриваются в главе 13.) ДПТ ни в коей мере не игнорирует и не умаляет роль терапевтических взаимоотношений, делая особый упор на их прочности.

Многим терапевтам использование расположения, доброты, привязанности и других человеческих качеств и характеристик отношений как подкрепляющих факторов может показаться несовместимым с искренней заботой о пациенте. Сама идея этого воспринимается некоторыми специалистами как попытка манипуляции. Другие считают, что искренняя забота означает безусловную привязанность и доброту по отношению к индивиду. Как и в случае многих других парадоксов, обе стороны в чем–то правы. С одной стороны, в большинстве различных типов взаимоотношений люди естественным образом подкрепляют просоциальные, адаптивные виды поведения, в то же время удерживаясь от подкрепления отрицательного или нежелательного поведения. Например, если муж обманывает или ворует, любящая жена не станет одобрять его действия. Человек не станет искать общения с теми, кто бранит и оскорбляет его. Другие типы человеческих взаимоотношений обычно отличаются от терапевтических не тем, какая реакция сопровождает позитивное поведение, а скорее тем, кто получает пользу от такого поведения, а также степенью прозрачности при использовании возможностей. При терапевтических отношениях подкрепляется поведение, которое способствует благополучию пациента, а использование возможностей носит целенаправленный и осознанный характер. В большинстве других типов взаимоотношений (особенно во взаимоотношениях сверстников) при выборе поведения, подлежащего подкреплению, в равной мере важна польза обеих сторон, а возможности применяются неосознанно.

С другой стороны, использование факторов межличностных возможностей не должно быть прикрытием для лишения социально неблагополучного индивида участливого отношения, привязанности, эмоциональной близости, одобрения и валидации со стороны терапевта. При таком отношении к себе даже самые трудные пациенты обычно постепенно начинают переходить к гораздо более позитивному и адаптивному поведению. Приход на психотерапевтический сеанс и присутствие до самого его завершения — уже достижение для многих пациентов. Действительно, социально неблагополучная жизнь многих индивидов с ПРЛ предполагает, что терапевт должен обеспечивать максимум межличностной безопасности, опеки и заботы для пациентов. Другими словами, терапевт должен находить возможность для положительного подкрепления пациентов; а если говорить ещё проще — должен любить своих пациентов и обеспечивать им все необходимое для роста и процветания, а может, и больше. Терапевту также не следует демонстрировать пациентам слишком высокие критерии своего доброго отношения и одобрения. Не следует воспринимать небольшой просчёт пациента как катастрофу (подробнее я буду обсуждать этот вопрос в связи с принципами формирования, или шейпинга).

Процедуры причинно–следственного управления

Каждая реакция в контексте межличностных взаимоотношений потенциальная фор ма подкрепления, наказания или гашения. Это так же верно для терапии, как и для любого другого типа взаимоотношений, и принцип этот сохраняется независимо от намерений терапевта или пациента. Реакция терапевта на поведение пациента в различные моменты времени влияет на последующие действия, чувства, мысли и ощущения пациента. Стратегии причинно–следственного управления позволяют регулировать вероятностные (зависящие от стечения обстоятельств) взаимосвязи между поведением пациента и реакциями терапевта, добиваясь благотворных результатов и избегая ятрогенных последствий терапевтических взаимодействий. Самые важные из этих стратегий рассматриваются в следующем разделе и кратко представлены в табл.10.2.

Таблица 10.2. Процедуры причинно–следственного управления

Ориентация пациента на причинно–следственное управление:

• терапевт объясняет пациенту, как происходит научение (в том числе подкрепление);

• терапевт объясняет различие между «намеренным» результатом поведения и «функциональной зависимостью» результата от поведения.

ПОДКРЕПЛЕНИЕ целерелевантного адаптивного поведения:

• терапевт применяет подкрепление немедленно;

• терапевт подстраивает режим подкрепления под интенсивность адаптивной реакции пациента:

– если реакция слабая, терапевт подкрепляет пациента каждый раз (или почти каждый раз), когда тот демонстрирует желательное поведение;

– по мере того как реакция усиливается, терапевт постепенно снижает частоту и интенсивность подкрепления, устанавливая режим периодического подкрепления;

– по мере возрастания эффективности средовых и индивидуальных возможностей терапевт постепенно прекращает подкрепление;

• терапевт использует терапевтические отношения как подкрепляющий фактор.

ГАШЕНИЕ целерелевантного неадаптивного поведения:

• терапевт устанавливает, не поддерживается ли поведение положительным подкреплением;

• терапевт не потакает пациенту;

• терапевт придерживается режима гашения при поведенческих «взрывах»;

• терапевт вовлекает пациента в решение проблем, чтобы помочь ему найти альтернативное поведение, которое можно подкреплять:

– терапевт быстро подкрепляет альтернативное адаптивное поведение.

• терапевт поддерживает пациента при применении режима гашения:

– терапевт заботливо относится к пациенту и валидирует его страдания;

– терапевт в доброжелательной манере напоминает пациенту о необходимости и целях гашения.

Использование по мере необходимости ВОЗМОЖНОСТЕЙ ОТРИЦАТЕЛЬНОГО ПОДКРЕПЛЕНИЯ:

• когда положительное подкрепление высокоприоритетного, целерелевантного неадаптивного поведения не контролируется терапевтом;

• когда неадаптивное поведение препятствует всем остальным разновидностям адаптивного поведения;

• терапевт использует неодобрение, конфронтацию или прекращает тёплое отношение (с большой осторожностью);

• терапевт применяет технику коррекции — перекоррекции результатов неадаптивного поведения;

• терапевт при необходимости прибегает к «отпуску от терапии»;

• терапевт использует прекращение терапии исключительно как крайнюю меру.

Определение ПОТЕНЦИАЛА ПОСЛЕДСТВИЙ:

• терапевт эмпирически выявляет подкрепляющие факторы; терапевт не предполагает, что определённое событие или реакция (особенно похвала) непременно оказывает подкрепляющее (положительное или отрицательное) воздействие на определённого пациента;

• терапевт применяет различные виды подкрепления.

Предпочтение, по возможности, естественного подкрепления перед искусственным:

• терапевт сочетает искусственное подкрепление с естественным, со временем ослабляя искусственное подкрепление, чтобы повысить эффективность естественного.

Использование ПРИНЦИПОВ ФОРМИРОВАНИЯ, или шейпинга, для подкрепления поведения пациента (терапевт регулирует возможности подкрепления, уравновешивая требования ситуации и способности пациента на данном этапе):

• терапевт использует режим подкрепления, который постепенно и по нарастающей формирует реакции пациента, чтобы они соответствовали целевому поведению;

• терапевт подкрепляет имеющееся в репертуаре пациента поведение, способствующее целевому;

• терапевт «выставляет планку» таким образом, чтобы она почти соответствовала верхнему пределу возможностей пациента; сложность поставленной задачи должна немного превышать сложность успешно выполненной задачи;

• когда пациент действует почти на пределе своих возможностей, терапевт подкрепляет его поведение;

• терапевт не подкрепляет поведение (гашение), далёкое от целевого, если в репертуаре пациента имеются более близкие к целевому типы поведения;

• терапевт использует информацию о всех переменных ситуации (включая те, которые посягают на уязвимые «точки» пациента), устанавливая уровень сложности поставленной задачи.

Тактика, противоречащая ДПТ:

• терапевт «уступает» требованиям пациента и подкрепляет неэффективное поведение последнего в ситуации, когда требуется более компетентное поведение, на которое пациент способен;

• терапевт непоследователен в использовании процедур причинно–следственного управления;

• терапевт применяет отрицательное подкрепление в карательных целях;

• терапевт требует поведения, на которое пациент неспособен, до подкрепления поведенческих усилий последнего.

Ориентация на причинно–следственное управление: обзор задач

Терапевту следует ориентировать пациента на использование в терапии стратегий причинно–следственного управления. Путаница в принципах подкрепления и их влиянии на поведение — как для специалистов, так и для пациентов — делает эту задачу одновременно крайне важной и крайне трудной. Существенно важно предоставление пациенту информации о принципах научения, если терапевт хочет добиться от него сотрудничества в