190. Wilson TS: Manipulative treatment of subacute and chronic fibrositis. Br Med J 1:298–302, 1936.

191. Wu CM, Chen HH, Hong CZ: Inactivation of myofascial trigger points associated with lumbar radiculopathy: surgery versus physical therapy [Abstract). Arch Phys Med Rehabil 78:1040–1041, 1997.

192. Yagiela JA, Benoit PW, Buoncristiani RD, et al.: Comparison of myotoxic effects of lidocaine with epinephrine in rats and humans. Anesth Analg 60:471–480, 1981.

193. Yue SK: Initial experience in the use of boulinum toxin A for the treatment of myofascial related muscle dysfunctions [Abstract]. J Musculoske Pain 3(Suppl 1):22, 1995.

194. Zohn DA, Mennell JM: Musculoskeletal Pain: Diagnosis and Physical Treatment. Little, Brown and Company, Boston, 1976 (pp. 126–129, 190–193).

Suppliers

Cervipillo, TRU-EZE Mfg. Co., 27 635 Diaz, Temecula, CA 92 390

Dramanine, Searle Pharmaceuticals, Inc., Box 5110, Chicago, IL 60 680

Fluori-Methane and ethyl chloride spray, Gebauer Chemical Co., 94 100 St. Catherine Ave., Cleveland, OH 44 104

Hydrocollator Steam Pack, Chattanooga Corporation, 101 Memorial Drive, Chattanooga, TN 37 405

Medco-sooolator, Medco Products Co., Inc., P. O. Box 50 070, Tulsa, OK 74 150

Phenergau, Wyeth Laboratories, P. O. Box 8299, Philadelphia, PA 19 101

Petaba, Glenwood, Inc., 83 N. Summit St. Tenafly, NJ 07 670

Wal-Pil-O, RoLoke Co., Box 24DD3, West Los Angeles, CA 90 024

Глава 4

Длительно существующие вредные факторы

При участии Роберта В. Гервина (Robert D. Gerwin)

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Клиническое значение длительно существующих вредных факторов в возникновении и развитии миофасциальных триггерных точек до сих пор не подверглось глубокой оценке. Однако этих факторов великое множество, и необходимы глубокие знания, чтобы понять их значение в этиологии и патогенезе триггерных точек. Нередко их просто не замечают или вовсе пренебрегают ими. При обследовании пациентов, страдающих хронической миофасциальной болью, именно выявление длительно существующих вредных факторов помогает понять, почему в одном случае лечение было неудачным, а в другом — успешным. Механические стрессы часто приводят к длительному сохранению миофасциальных триггерных точек у больных с хроническими, персистирующими миофасциальными болевыми синдромами. Наиболее часто встречающимися причинами возникновения физических стрессов являются асимметрия скелета и диспропорциональность. Асимметрия включает в себя различия в длине нижних конечностей; если разница превышает 0,5 см (3/16 дюйма), это может послужить причиной таких состояний, как «малый таз», перекос таза. Скелетная диспропорция представляет собой еще одну причину появления длительно существующих вредных факторов. Это удлинение II пальца стопы вследствие удлинения II плюсневой кости (деформация стопы Morton) и укорочение верхних конечностей. Другими источниками, приводящими к мышечным стрессам, относятся неправильно используемая или неудобная мебель, нарушение осанки, перенапряжение мышц, длительное состояние сокращения скелетных мышц или длительная обездвиженность; эти нарушения могут быть резко выраженными и, как правило, исправимы. Недостаточное или неполноценное питание также способствует длительному сохранению вредных факторов и обусловливается причинами, напрямую связанными с механическими стрессами. Снижение «нормальных» уровней витаминов В1, В6, В12 и/или фолиевой кислоты зачастую ответственно за временное избавление от симптомов болезни после специального лечения, направленного на устранение миофасциальных триггерных точек или болезненных состояний в поврежденных мышцах. Несбалансированное питание, в том числе недостаток витаминов и макро- и микроэлементов, обусловливает усиление клинического проявления миофасциальных триггерных точек. При авитаминозе С возрастает риск возникновения кровотечения в местах уколов; низкое содержание витамина С чаще всего встречается у лиц, злоупотребляющих табакокурением Недостаточность витамина С подтверждается определением его содержания в сыворотке крови; симптомы, как правило, исчезают после приема дополнительных количеств этого витамина. Недостаточность железа и анемия также усугубляют клиническое проявление миофасциальных триггерных точек. Немаловажно для нормальной работы мышц и адекватное содержание ионов кальция и некоторых вводимых с пищей минералов и солей. Пограничная анемия (на границе нормы и патологии) относится к особо важным факторам. В основе метаболических и эндокринных нарушений, которые часто способствуют длительному существованию миофасциальных триггерных точек, лежит снижение интенсивности обмена веществ вследствие нарушения функции щитовидной железы, гиперурикемии (синдром Леша-Нихена) и гипогликемии. Вполне вероятно, что каким бы ни было нарушение метаболизма мышечной ткани, включая анемию и пониженную функцию щитовидной железы, — все это способствует длительному существованию в мышцах триггерных точек. В настоящее время стали использоваться лабораторные тесты, позволяющие дифференцировать нарушения функции щитовидной железы, оказывающие определенное влияние на миофасциальные триггерные точки. Психологические факторы, замедляющие восстановление функционального состояния организма человека, включают депрессию, психическое напряжение, называемое хандрой, пониженное настроение, синдром «отличного парня», вторичную выгоду и привычное «болезненное» поведение. Хронические инфекции, например вирусные или бактериальные, и некоторые паразитарные инвазии также могут задерживать восстановление после лечения миофасциальных болевых синдромов. Другие факторы: аллергия, бессонница, радикулопатия и хронические заболевания внутренних органов и систем — обусловливают увеличение длительности лечения. Большую роль играют рутинные скрининговые лабораторные тесты, позволяющие выявить длительно существующие вредные факторы, например снижение содержания витаминов в сыворотке крови, изменение биохимического состава крови, общих показателей крови, СОЭ и содержание гормона щитовидной железы.

А. КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ДЛИТЕЛЬНО СУЩЕСТВУЮЩИХ ВРЕДНЫХ ФАКТОРОВ

Клиническое значение ликвидации длительно существующих вредных факторов иллюстрируется историей одного больного, который шел по тротуару, оступился на выбоине в асфальте и сломал ногу. Его лечили, нога была сращена, но спустя 2 мес он опять споткнулся в этом же месте, на этой же выбоине и опять сломал эту же ногу. Никто не отремонтировал тротуар и не залатал эту дыру. Если мы будем лечить миофасциальные болевые синдромы «без латания дыр», не устраняя многочисленные длительно существующие вредные факторы, постоянно реактивирующие миофасциальные триггерные точки, больной будет обречен проходить очередные циклы лечения и страдать новыми рецидивами заболевания. Имея дело с пациентами, страдающими миофасциальной болью в течение многих месяцев и лет, бóльшую часть времени мы тратим именно на «латание дыр». Обращаем внимание пациентов, страдающих хронической болью, вызываемой миофасциальными триггерными точками, что для них данная глава представляется самой важной во всем «Руководстве»: в ней представлены те аспекты лечения миофасциальных болей, которыми чаще всего пренебрегают.

Ответ на вопрос: «Как долго будут сохраняться положительные результаты специфической терапии?» во многом зависит, во-первых, от того, как длительно существуют активные миофасциальные триггерные точки, никем не замеченные и никогда не леченные, и, во-вторых, от существования в течение продолжительного периода времени вредных факторов, которые необходимо устранять. При отсутствии вредных факторов мышцы с полностью инактивированными миофасциальными триггерными точками уже не будут столь чувствительными к активации