«Хотя психиатрии в большинстве случаев и не удаётся добиться удовлетворительных результатов в лечении транссексуалов, а пациентов направляют на лечение к другим специалистам – к хирургам, урологам, эндокринологам и гинекологам, транссексуализм квалифицируется как психиатрическое заболевание». Уточним, что речь идёт о психиатрах "психоаналитического разлива". Именно они направляют и контролируют работу "профессионалов в области психического здоровья". Так называют психологов и социальных работников, прошедших специальное обучение и ставших обладателями соответствующих дипломов и лицензий. Это даёт им право работать с детьми и взрослыми, у которых имеется то или иное нарушение половой идентификации. В их обязанности входят: диагностическая оценка нарушений половой идентификации, многолетнее наблюдение и шефство за пациентами, их "просвещение" и консультирование в плане клиники и лечения, направление их на консультацию к психиатру, поддержка в реализации "опыта реальной жизни". Психиатры получают регулярные отчёты по каждому пациенту, оценивая при этом степень профессиональной пригодности работников и корректируя их деятельность.

Итак, главным звеном в организации и осуществлении лечения транссексуальности на Западе являются психиатры. Но они, будучи в основном психоаналитиками, видят в природе транссексуальности и в осложнениях, вызванных её лечением, лишь психологические механизмы. Так, тяжелейшее гипоталамическое расстройство, связанное с овариоэктомией (удалением яичников), они относят к невротическим нарушениям. Внешне клиническая картина такого осложнения, с выраженной депрессией, тяжёлыми приливами и паническими атаками, отчасти напоминает так называемую «вегетативную депрессию Лемке», которая при всей её кажущейся чисто невротической симптоматике обязана своим развитием биологическим особенностям мозга. В отличие от неё, депрессия оперированных транссексуалов развивается после овариоэктомии вследствие вызванных ею нарушений функции гипоталамуса. То есть она имеет несколько иную биологическую подоплёку, чем вегетативная депрессия Лемке. Но как раз её-то психоаналитики не видят. Отсюда кажущееся расхождение между «объективно хорошими» результатами хирургической операции и её "невротической" оценкой самим пациентом.

В России положение дел намного хуже, чем на Западе. Сказывается и полное отсутствие контроля за направлением транссексуалов на хирургическое лечение, и отсутствие оценки результатов операции. Всё это делает необходимыми пересмотр нынешней формы организации помощи транссексуалам в целом, а также определение объёма хирургического вмешательства в каждом конкретном случае.

Надо отметить, что кастрация и овариоэктомия транссексуалов стали непременным этапом хирургической смены пола достаточно случайно. В основе этой традиции лежит история лечения американского солдата Джорджа. В силу тогдашнего слабого понимания сущности заболевания, лечащие врачи расценивали его транссексуальность как особо выраженную форму феминизированной гомосексуальности. Назначая пациенту женские половые гормоны, а затем, осуществив его кастрацию, врачи хотели избавить его от "извращённого" полового влечения, которое считали гормонально обусловленным. Одновременно они ожидали, что кастрация "исправит" половую идентификацию Джорджа. По тем же соображениям в то время кастрировали мужчин-насильников. Операция пациенту не помогла. Его ощущение себя женщиной усилилось. Врачи приняли решение удалить член. Успех гормонального, а затем и хирургического вмешательства превратили пациента в женщину, принеся ему полное удовлетворение и сделав его (а, точнее, уже её) знаменитой Кристиной Йоргенсен, объектом удивлённого восхищения в прессе и на телевидении. Но с тех пор операция по смене пола автоматически включает кастрацию или овариоэктомию пациентов. Последствия удаления яичников почти всегда болезнетворны, порой приобретая катастрофический характер. Кастрация менее пагубна, но и она даёт серьёзные осложнения. Чтобы понять суть дела, надо учитывать разницу между женским и мужским типом связи гипоталамуса, гипофиза и половых желёз.

III. Необходимость щажения системы гипоталамус–гипофиз пациентов-транссексуалов.

Гипофиз – дирижёр эндокринной системы, направляющий работу всех желёз внутренней секреции, включая гонады. Он вырабатывает гонадотропные гормоны, стимулирующие рост и развитие половых желёз, секрецию ими гормонов, созревание сперматозоидов и яйцеклеток. Его гибель из-за опухолевого роста, травмы или инфекции равносильна кастрации. Если эта беда случится до наступления полового созревания, то тело сохранит детские пропорции, не вырастет половой член у мужчин, не станут расти грудные железы у женщин. Введением гонадотропных гормонов, извлечённых из гипофизов животных, удаётся восстановить работу гонад и как следствие, добиться развития вторичных половых признаков. Приостановка заместительной терапии гипофизарными гормонами ведёт к утяжелению степени гипогонадизма (недостаточности половых желёз); сексуальное влечение снижается до минимума, половая жизнь угасает.

Гипофиз "командует" гонадами отнюдь не автономно. Его активность контролируется ядрами гипоталамуса. Это осуществляется уникальным способом: нервные клетки гипоталамуса секретируют особые вещества – либерины, которые стекают по анатомической «воронке» в гипофиз, активируя секрецию гипофизарных гормонов. Так, гонадолиберин (гонадотропин-рилизинг-гормон) приводит к выбросу гонадотропного гормона гипофиза. Разрушение ядер гипоталамуса сопровождается эффектом, аналогичным удалению гипофиза.

Кроме приказов "сверху", из гипоталамуса, работу гипофиза направляют сигналы, поступающие "снизу", из гонад. Если уровень мужских половых гормонов чересчур снижается, дефицит андрогенов подхлёстывает секрецию гонадотропных гормонов, стимулирующих работу яичек. Если уровень андрогенов слишком высок, сигналы, полученные гипоталамусом, тормозят активность гипофиза. Такой контроль исключает как выработку излишка гонадотропных гормонов у мужчины, так и их избыток, а, следовательно, дефицит или избыток андрогенов. Это и есть мужской или обратный тип связи между гонадами и гипофизом: чем выше уровень андрогенов, тем сильнее тормозится продукция гонадотропинов; напротив, падение уровня тестостерона стимулирует секреторную активность гипофиза.

В отличие от мужского тонического типа саморегуляции, при котором между гонадами и гипофизом устанавливается обратная связь, у женщин она носит прямой и циклический характер. Поступление в кровь возросшего количества эстрогенов в середине менструального цикла приводит к подъёму уровня гонадотропного гормона. Затем наблюдается быстрый спад секреции обоих гормонов, что сопровождается выходом из яичника яйцеклетки и выработкой прогестерона, женского полового гормона второго типа. Такой цикл прерывается беременностью. При её наступлении гормональный фон изменяется за счёт секреторной деятельности плаценты, органа, в котором внутри матки протекает развитие зародыша.

Повторим: как мужской тонический, так и женский циклический тип саморегуляции системы "гипофиз – гонады" контролируется гипоталамусом.

Разрушение ядер гипоталамуса или дача андрогенов либо эстрогенов зародышам в критические сроки половой дифференциации головного мозга, в дальнейшем определяют поведение экспериментальных животных по гомосексуальному типу и вызывают нарушения в гормональной регуляции их гонад. Они наделяют самцов способностью, подобно самкам, реагировать выбросом гонадотропина в ответ на введение эстрогенов. Введение же новорождённой самке тестостерона приведёт к тому, что, достигнув половой зрелости, она окажется неспособной к овуляции и потому бесплодной, а также к тому, что половое возбуждение у неё будут вызывать не самцы, а самки, находящиеся в рецептивной стадии полового цикла.

Дёрнер с Хинцем (Dörner G., Hinz G., 1972) обнаружили, что критические периоды маскулинизации центров, ответственных за половое поведение, и центров, регулирующих цикличность секреции гонадотропинов, не совпадают. Если крысам-самкам ввести 100 мкг эстрадиола на 10-й день жизни, то во взрослом состоянии животные будут делать садки на рецептивных самок, сохраняя, тем не менее, циклическую функцию яичников. Кроме того, нейрофизиолог Павел Вундер (1980) считает, что нервные структуры,