Например, когда несколько лет назад ко мне на прием пришел мой пациент Эдуардо с, как оказалось, полномасштабным диабетом 2-го типа, сократить потребление углеводов было очевидным решением. Ведь диабет 2-го типа - это нарушение углеводного обмена. Со стороны Эдуардо выглядел вполне здоровым парнем, с телосложением футболиста и физической работой на стройке. Он, конечно, не соответствовал стереотипу ленивого и прожорливого диабетика. Но анализы показали, что он практически не способен накапливать излишки потребляемого сахара. Его уровень гемоглобина A1c составлял 9,7 %, что находилось далеко за красной зоной диабета. Латиноамериканская принадлежность Эдуардо означала, что благодаря его генам риск развития NAFLD и диабета изначально был выше. Ему не было и сорока, но, если мы не предпримем ничего кардинального, он, скорее всего, умрет мучительной и ранней смертью.

Первым очевидным шагом было почти полное отлучение Эдуардо от углеводов. Больше никаких тортилий, риса или крахмалистых бобов - и никакого Gatorade. Поскольку он работал на улице в жару, каждый день он выпивал около трех-четырех литров "спортивных напитков". Я ни разу не назвал эту диету "кетогенной", и Эдуардо, конечно, не рассказывал ребятам на стройке о своей новой модной кето-диете. Он просто больше не пил Gatorade. (Я также назначил ему препарат для лечения диабета - метформин, который не только дешев, но и эффективен). Примерно через пять месяцев все показатели Эдуардо нормализовались, а диабет, казалось, обратился вспять: его гемоглобин A1c теперь составлял совершенно нормальные 5,3 %, и все благодаря изменениям в питании и метформину. Попутно он сбросил около двадцати пяти килограммов. Я не утверждаю, что эта диета была единственно возможным путем к такому результату, но эта относительно простая и достижимая форма ДР создала достаточный энергетический дисбаланс, чтобы он похудел, а все остальное улучшилось параллельно.

В прошлом я был большим сторонником кетогенной диеты, считая ее особенно полезной для лечения или профилактики диабета у таких пациентов, как Эдуардо. Мне также нравится, что у них есть строгое определение, в отличие от "низкоуглеводных" или "низкожировых". Кетогенная диета подразумевает ограничение углеводов до такой степени, что организм начинает метаболизировать жир в "кетоновые тела", которые мышцы и мозг могут использовать в качестве топлива. Кетогенная диета помогла вылечить Нот-Тина Питера и, вероятно, спасла жизнь Эдуардо. Я думал, что это лекарство, которое необходимо каждому человеку с нарушенным обменом веществ.

Но мои пациенты вернули меня на землю, как это часто бывает. Будучи врачом, человек часто получает обратную связь в очень прямой, личной форме. Если я даю кому-то лекарство или рекомендацию, то довольно быстро узнаю, работает ли оно. Это не "данные" в строгом смысле слова, но они могут быть столь же мощными. У меня был не один пациент, для которого кетогенная диета полностью провалилась. Они не похудели, их печеночные ферменты и другие биомаркеры не улучшились. Или же они не смогли ее выдержать. У меня были и другие пациенты, которые смогли придерживаться диеты, но затем их показатели липидов (особенно апоВ) взлетели до небес, вероятно, из-за всех насыщенных жиров, которые они ели.

В то время это сбивало меня с толку. Что с ними было не так? Почему они не могут просто правильно следовать диете? Мне пришлось напомнить себе, что говорил Стив Розенберг, когда рак у пациента прогрессировал, несмотря на лечение: Не пациент не справился с лечением, а лечение справилось с пациентом.

Этим пациентам требовалось другое лечение.

Настоящее искусство ограничения рациона в стиле "Питание 3.0" заключается не в выборе вредных продуктов, которые мы исключаем. Скорее, это поиск оптимального сочетания макроэлементов для нашего пациента - составление схемы питания, которая поможет ему достичь поставленных целей, причем так, чтобы он мог ее выдержать. Это непростой баланс, и он требует от нас (в очередной раз) забыть об этикетках и точках зрения и углубиться в биохимию питания. Для этого нам нужно манипулировать четырьмя макронутриентами: алкоголем, углеводами, белками и жирами. Насколько хорошо вы переносите углеводы? Сколько белка вам требуется? Какие жиры вам подходят больше всего? Сколько калорий вам требуется в день? Какое сочетание оптимально для вас?

Давайте рассмотрим каждый из четырех макронутриентов более подробно.

Алкоголь

Это легко упустить из виду, но алкоголь следует рассматривать как отдельную категорию макронутриентов, поскольку он так широко потребляется, так сильно влияет на наш метаболизм и так калорийно плотен - 7 ккал/г (ближе к 9 ккал/г жира, чем к 4 ккал/г белка и углеводов).

Алкоголь не несет никакой питательной или оздоровительной ценности, а является чисто гедонистическим удовольствием, которым необходимо управлять. Он особенно вреден для людей, страдающих от переедания, по трем причинам: это "пустой" источник калорий, который не несет никакой питательной ценности; окисление этанола задерживает окисление жиров, что прямо противоположно тому, чего мы хотим, если пытаемся сбросить жировую массу; и употребление алкоголя очень часто приводит к бездумному перееданию.

Хотя я, конечно, люблю иногда выпить бокал любимого бельгийского пива, испанского красного вина или мексиканской текилы (разумеется, никогда за один присест), я также считаю, что употребление алкоголя отрицательно сказывается на долголетии. Этанол - мощный канцероген, а хроническое употребление алкоголя тесно связано с болезнью Альцгеймера, главным образом через негативное влияние на сон, но, возможно, и через другие механизмы. Как и фруктоза, алкоголь преимущественно метаболизируется в печени, что приводит к известным долгосрочным последствиям у тех, кто пьет в избытке. И наконец, он ослабляет запреты на потребление других видов пищи: дайте мне выпить, и в следующий момент я буду по локоть в банке Pringles, шарясь по кладовке в поисках следующей закуски.

На сайте были проведены многочисленные широко разрекламированные исследования, свидетельствующие о том, что умеренное потребление алкоголя может быть полезным, например, за счет улучшения функции эндотелия и снижения факторов свертывания крови, что снижает риск сердечно-сосудистых заболеваний. Однако более тяжелое употребление алкоголя, как правило, сводит на нет эти эффекты. И, как показало исследование в журнале JAMA, о котором мы говорили в предыдущей главе, "умеренное употребление алкоголя" настолько запутано предвзятостью здоровых людей, что не стоит сильно доверять этим исследованиям, утверждающим, что употребление алкоголя полезно для здоровья.

Тем не менее, для многих моих пациентов образ жизни, связанный с умеренным употреблением алкоголя (например, бокал хорошего вина за ужином без ССАД), помогает им избавиться от стресса. Мой личный вывод: если вы пьете, старайтесь относиться к этому с умом. Так вы получите больше удовольствия и меньше последствий.