Выполненный C. J. Nalliah (2019) систематический обзор и мета-анализ 34 исследований на тему внезапной сердечной смерти при пролапсе митрального клапана показал, что высокая распространенность ПМК при ВСС (11,7 %), при низкой частоте истинного заболевания в популяции (только 1,2 %), свидетельствует о безусловном наличии связи ПМК и ВСС. К настоящему времени выявлены специфические маркеры повышенного риска ВСС у спортсменов с ПМК: инверсии Т-зубцов в нижних отведениях и удлинение интервала QT на ЭКГ, семейного анамнеза ВСС, пролапс обеих створок митрального клапана, задокументированные НРС, фиброзы миокарда, выраженная митральная регургитация и дисфункция ЛЖ (Pelliccia А. et al., 2021). Поэтому оценка ПМК только по степени регургитации, как это было в недалеком прошлом, безусловно устарела.

Опасность двустворчатого клапана (ДАК) заключается в развитии в нем фиброза и кальциноза с формированием стеноза выходного отдела устья аорты. При этом в ряде случаев происходит быстрая дегенерация двустворчатого клапана, приводящая к его недостаточности. Больные с двустворчатым аортальным клапаном относятся к группе риска по развитию инфекционного эндокардита и требуют проведения его профилактики. Кроме того, двустворчатый аортальный клапан часто ассоциирован с другими врожденными заболеваниями, прежде всего – с коарктацией аорты. Кистозная медиальная дегенерация и аномальное напряжение стенки аорты сопровождают ДАК независимо от поражения клапанов. ДАК с аневризмой аорты является фактором риска диссекции аорты и ВСС (Pelliccia А. et al., 2021). Согласно методическим рекомендациям 2014 г. «Медицинские противопоказания к учебно-тренировочному процессу и участию в спортивных соревнованиях» (Макарова Г. А. с соавт., 2014), даже при неизмененных аортальных полулуниях и отсутствии аортальной регургитации, занятия спортом при ДАК, а также при открытом овальном окне детям и подросткам противопоказаны.

В соответствии с Приложением № 3 к Порядку проведения профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних, утвержденному приказом МЗ РФ от 10.08.2017 г. № 514н, определение медицинских групп для занятий несовершеннолетними физической культурой, с учетом состояния здоровья, осуществляется в целях оценки уровня физического развития и функциональных возможностей несовершеннолетнего. В зависимости от состояния здоровья несовершеннолетние относятся к следующим медицинским группам для занятий физической культурой: основная, подготовительная и специальная (А и Б).

Без ограничений физические нагрузки и участие в соревнованиях разрешаются только детям, отнесенным к основной, I медицинской группе, а именно:

• несовершеннолетним без нарушений состояния здоровья и физического развития;

• лицам с функциональными нарушениями, не повлекшими отставание от сверстников в физическом развитии и физической подготовленности.

Основания для отнесения ребенка к той или иной физкультурной медицинской группе изложены в Приложении № 1 рекомендаций Всероссийского общества развития школьной и университетской медицины и здоровья «Контроль за соблюдением санитарно-гигиенических требований к условиям и организации физического воспитания в образовательных учреждениях» (2014 г)., утвержденных МЗ РФ (Кучма, В. Р. с соавт., 2014).

С учетом данных рекомендаций в таблице 28 представлены условия отнесения к основной медицинской физкультурной группе несовершеннолетних с патологией ССС.

Таблица 28

Условия назначения основной физкультурной группы детям с патологией ССС (переработано)

Продолжение таблицы 28

Окончание таблицы 28

Для оценки реакции на пробу с дозированной физической нагрузкой рекомендуется использовать пробу Мартине. Перед проведением у обследуемого подсчитывают ЧСС за 10 с в положении сидя и регистрируют АД. Затем ребенок, не снимая манжеты, выполняет физическую нагрузку в виде 20 глубоких приседаний за 30 с. Очень важным является качество выполнения физической нагрузки и контроль темпа движений. Необходимо следить за тем, чтобы нагрузка была проведена точно в течение 30 с (одно приседание за 1,5 с) и приседания были достаточно глубокими. При каждом приседании обследуемый вытягивает руки вперед, а при вставании – опускает вниз.

После нагрузки в течение первых 10 с подсчитывается ЧСС, затем измеряется АД. На протяжении 2-й и 3-й мин исследование ЧСС повторяется и продолжается до восстановления пульса, затем снова производят измерение АД.

Значения ЧСС, зарегистрированные электронным тонометром при измерении АД, при анализе не учитываются. Тип реакции кардио-респираторной системы на дозированную физическую нагрузку устанавливается на основании анализа изменений значений АД и ЧСС в соответствии с таблицей 29.

Таблица 29

Тип реакции кардио-респираторной системы на дозированную физическую нагрузку

Даже в случае отсутствия у ребенка заболеваний ССС, только благоприятная реакция на пробу с дозированной физической нагрузкой позволяет отнести его к основной физкультурной группе, а, следовательно – допустить к занятиям спортом.

Данную пробу можно использовать и для проведения постнагрузочной ЭКГ. В этом случае ЭКГ снимается до и, не снимая электродов, – сразу после проведения пробы Мартине.

Исходя из рекомендаций Всероссийского общества развития школьной и университетской медицины и здоровья «Контроль за соблюдением санитарно-гигиенических требований к условиям и организации физического воспитания в образовательных учреждениях» 2014 г., утвержденными МЗ РФ (Кучма В. Р. с соавт., 2014), к заболеваниям, являющимся противопоказаниями для занятий спортом, относятся:

• врожденные пороки сердца;

• послеоперационный период после хирургических вмешательств по поводу порока сердца;

• митральная (клапанная) недостаточность;

• митральный стеноз;

• поражение клапанов аорты;

• комбинированные клапанные пороки сердца;

• пролапс (пролабирование) митрального и/или трикуспидального клапана;

• кардиомиопатии;

• стойкие нарушения ритма и проводимости сердца (аритмии, требующие антиаритмической терапии, синдром WPW, постоянные или интермиттирующие формы AВ-блокады I и II степени, полные блокады ножек пучка Гиса, синдром слабости синусового узла, политопная желудочковая экстрасистолия);