Как мы будем справляться с депрессией в будущем, отчасти зависит от того, хорошо ли мы понимаем ее прошлое.

История против навязчивых повторений

История не просто делает нас богаче или гуманнее, правда, в неочевидном, абстрактном значении этих слов. Как говорит нам психоанализ, историю стоит изучать потому, что прошлое формирует образы мышления. Если не взять их под контроль, они будут контролировать нас, а мы даже не осознаем этого.

В истории депрессии можно выделить несколько основных моментов.

Нам уже не нужны одни и те же аргументы. Ревностные сторонники психологического подхода и их не менее ревностные оппоненты биологического подхода последние сто лет жили точно в несчастливом браке, постоянно ссорясь друг с другом. Мудрые голоса, как хорошие семейные консультанты, советовали найти лучшие черты в партнере. Самая проигрышная тактика – считать, что только одна точка зрения заслуживает внимания. Упрощенчество как тактика борьбы с депрессией – путь в никуда.

Подсчет страдающих депрессией – дело непростое. Эпидемия может больше казаться, чем быть. Как в эпоху Возрождения, так и теперь не стоит отмахиваться от заявлений о том, что депрессия достигла уровня эпидемии. Но относиться к ним следует осторожно, поскольку определения и паттерны лечения очень разнятся. Однако возможность «чрезмерной диагностики» также требует пристального рассмотрения. Широкая трактовка диагноза имеет издержки – точно так же, как слишком узкая.

Не нужно пренебрегать прошлым опытом. Современная наука, какой бы прогрессивной она ни была, – всегда производное от исторической эпохи и господствующих в ней представлений. Взгляды прошлого могут содержать важные представления и идеи, которые мы можем и не заметить, если будем идеализировать текущие представления. Многие исследователи депрессии из прошлого – начиная от Руфуса и Бёртона, Абрахама и Мелани Клайн и заканчивая адептами биологической психиатрии, – всего лишь поколение назад оставили идеи, к которым стоит вернуться и рассмотреть подробнее. Даже недавно жившие ученые и врачи выражали свои идеи языком, который теперь кажется причудливым. Но как сказал мой преподаватель в колледже, учивший меня английской литературе: «Если мы и знаем больше, чем они, то лишь потому, что мы знаем их».

Не верьте шумихе. Изобретут и другие способы лечения. Какие-то будут основаны на текущих идеях, какие-то станут результатом вновь изобретенных парадигм, которые сейчас трудно себе представить. Как бы то ни было, если они окажутся хорошими, появится соблазн объявить устаревшими все прежние методы. Учитывая недостатки нынешнего ассортимента способов лечения, если изобретут что-то получше, это будет воспринято с радостью. Но как только появятся новые методы, нужно будет помнить, что об их побочных эффектах еще ничего не известно; а также не стоит особенно надеяться, что вот теперь-то мы точно сможем разгадать тайну природы возникновения депрессии.

Слушайте пациентов. Вы можете не верить моим словам об упрощении подхода к депрессии (хотя я думаю, что сумел это доказать). Пациенты утверждают, что врачи не относятся к ним с должной заботой и вниманием. Да, некоторым нравится определенное соматическое вмешательство. А кто-то предпочитает психотерапию. Однако большое число исследований подтверждает, что пациенты предпочли бы, чтобы во внимание принимались все аспекты: психологические и биологические особенности, а также социальные обстоятельства. Пациенты хотят видеть к себе подход, подобный тому, что когда-то создал Мейер, но на текущий момент это достаточно проблематично.

Путь вперед

Что же делать в условиях взрывного роста диагностики депрессии в сочетании с не самыми оптимистичными данными об эффективности клинических испытаний антидепрессантов и осознанием, что лекарства имеют побочные эффекты? Одним из ответов может быть то, что психиатрия должна вернуться к основам, то есть лечить тяжелобольных – тех, у кого «реальные медицинские проблемы».

Оценка серьезности состояния больного имеет принципиальное значение для составления плана лечения. Однако история депрессии демонстрирует нам то, что не так-то просто четко разграничивать тех, кто серьезно болен, а кто нет. Вместо того чтобы относиться к размытости границ как к гибельному просчету диагностики, можно использовать ее как вековую мудрость. А вместо желания четких критериев – признать необходимость гибкости и даже легкой неопределенности. Депрессия – не константа, а совокупность разнообразных заболеваний с достаточной степенью сходства, чтобы носить общее название.

Широкое определение клинической депрессии, безусловно, имеет свои издержки. Однако прежде чем о них беспокоиться, нужно определить преимущества такого подхода. Есть аргументы как в защиту способности переносить страдания, так и того, что можно и не страдать понапрасну[678].

Историографическая справка

Я пытался (не всегда успешно) не вступать в полемику с другими исследователями касательно основного содержимого книги. И далее хочу обосновать свой выбор.

В последние годы среди ученых наметилась тенденция подчеркивать новизну текущих представлений о депрессии. Как я упоминал во второй главе, нынешний акцент историков на причину депрессии сам по себе нов и относится к эпохе пост-«Прозака». До 1990-х годов многие психиатры использовали термины «меланхолия» и «депрессия» попеременно. Некоторые историки тоже, хотя до выхода «Прозака» мало кто из них писал об этом. В книге 1986 года Стэнли Джексон сделал упор на преемственность современной депрессии и ее синдромов-предшественников, в частности меланхолии. Работа Дженет Оппенгейм предполагает, что меланхолия и депрессия – одно и то же[679]. Совсем недавно другие исследователи заострили внимание на резком росте использования слова «депрессия» во второй половине XX века, рассматривая его в отрыве от прежних случаев упоминания. Подход Кларка Лоулора, отраженный в его книге 2012 года, куда ближе к точке зрения Джексона, чем к работам современников.

Такая изменчивость категорий и концепций является постоянной – так было и до издания справочника DSM, и до изобретения «Прозака». Я не хотел возвращать к жизни столь пристальное внимание к преемственности, как это сделал Джексон. При всех достоинствах его книга имеет существенный недостаток: она отслеживает последовательность описаний, не понимая толком, насколько сильна тенденция копировать друг за другом. Еще меньше мне хотелось исходить из тождественности меланхолии и депрессии, как делала Оппенгейм. Однако я думаю, что разумные опасения по поводу опасности ретроспективной диагностики могут превратиться в жесткое табу, которое лишит возможности значимых сравнений во времени и пространстве. Никто не может привести рациональных аргументов в пользу идеальной преемственности значения депрессии сквозь время и пространство – и почти никто не пытается. Отношение к определению клинической депрессии в справочниках DSM-III и DSM-5, которое идет абсолютно вразрез как со своими предшественниками в XX веке, так и ранее, – видится мне перекосом в другом направлении.

Историки используют множество категорий, которые со временем